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心血管健康管理工具的开发与应用
作者:陈伟伟[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W106866  
2015/4/21 20:30:26    
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我国心血管病防治最早起始于功能社区职业人群防治工作,其典型代表就是被世界卫生组织定义并加以推广的“首钢模式”,也是我国社会主义体制下形成的“单位人”特色的职业场所人群高血压防治工作的成功范例。我国社会发展的今天,职业人群心血管病防治工作的重要性愈发凸显,无论是职业人群作为国家财富的创造大军还是社会、家庭“顶梁柱”的角色,还是目前职业人群心血管危险因素的普遍暴露角度,都应该尽早将职业人群的心血管病防治工作提上议事日程。

我国心血管病防治最早起始于功能社区职业人群防治工作,其典型代表就是被世界卫生组织定义并加以推广的“首钢模式”,也是我国社会主义体制下形成的“单位人”特色的职业场所人群高血压防治工作的成功范例。

我国社会发展的今天,职业人群心血管病防治工作的重要性愈发凸显,无论是职业人群作为国家财富的创造大军还是社会、家庭“顶梁柱”的角色,还是目前职业人群心血管危险因素的普遍暴露角度,都应该尽早将职业人群的心血管病防治工作提上议事日程。国家心血管病中心曾在2007年在北京部分功能社区3万人群调查结果显示,平均年龄仅40岁的职业人群,高血压患病率高达28.73%。2009年深圳市调查,平均年龄仅30岁的深圳市居民,血脂异常患病率达41.12%,其中高胆固醇血症患病率高达18.85%。可见,职业人群的心血管病防治工作迫在眉睫,刻不容缓。

具有明显资源优势和环境条件的城市功能社区职业人群心血管病防控,必须要借助管理工具开展心血管健康管理,要努力开发一些适宜的管理工具。传统报表式管理或是泛泛而谈的健康教育,远不能满足现代职业人的需求。简单地说,与职业人群“面对面”就非常困难,忙碌的职业人无暇参与或是应答。为此,项目组开发的一套全智能的心血管健康管理系统和终端自助信息采集系统,很好地解决了职业人的健康管理工作中的困惑,下面我就这套管理系统的设计思路、包括依托指南的健康管理工作平台开发和实际应用案例,讨论有关心血管健康管理工具的开发与应用问题。

一、管理工具开发思路

首先是健康管理理念。健康管理完全不同于医学临床,临床是断续的疾病诊疗服务,而健康管理是持续的健康维护。从现代转化医学理念的角度来说,医学临床是实验室研究成果的第一次转化,将实验室新研发的诊疗技术在临床的转化应用;而健康管理是临床应用证实是成熟并适宜的技术成果的第二次转化,将适宜技术在社区人群层面的推广应用。由此可见,健康管理虽然针对个体实施健康维护,但他的出发点和立足地是要有人群的理念。

从定义上说,健康管理是对个体或群体整体健康状况及影响健康的危险因素进行全面监测、评估、干预与连续跟踪服务的医学行为和过程。其目的是以最小的投入获取最大的健康效益。通俗来说就是科学寻找和消除健康风险的过程。健康管理要找准目标人群,更要把握目标靶点。其中,高血压是心血管健康管理的主要抓手和靶目标。职业人群更适合并更需要开展健康管理。当然,考虑资源因素和综合防治管理效果,我们倡导开展综合干预管理。

新开发的健康管理系统,以维护和促进职工的心血管健康为目标,以人群中的高血压患者和高血压易患人群为抓手,通过新技术的开发应用,实现低人力资源投入和高品质的健康管理服务。管理系统至少包含健康档案模块、健康教育模块、监测管理模块、干预管理模块、评估报告模块和自我管理模块。

健康档案不是文字记录的电子垃圾堆,而是可以随时调取利用的信息集。这种调用或是利用是有管理的调用,无论是信息索取还是信息交流利用,都是有系统授权和电子密码管理。由于是持续的健康维护,相关信息也必须设定唯一识别码,以便识别和转移利用。

管理系统开发要充分利用现代技术,包括健康教育网络平台、健康促进短信平台、康复指导邮件系统、健康数据监测自动终端等。针对忙碌的职业人群,我们开发了适宜的远程血压监测终端工具:云血压评估——自助式血压测量评估系统。这套系统通过语音及动画辅助,全程引导用户规范量测血压:自动多次量测、依照指南规范获取静息稳定血压测量值,作出科学评估与监测报告。

二、借助信息化让防治指南落地

疾病防治已经有了一系列的规范技术文件及疾病防治指南,包括《中国高血压防治指南》、《中国成人血脂异常防治指南》、《中国糖尿病防治指南》等,具体还包括《中国血压测量指南》、《中国高血压患者教育指南》等。这一系列技术规范文件,让一个专科医生去掌握已经不易,让一般的专业技术人员,如非专科医生或是全科医生、健康管理专员去掌握,可绝非易事。指南是转化医学的精髓和健康管理技术的准绳。如何让指南规范的落地,实现应用转化,目前仍然是困惑学术界和健康管理工作者的难题。

防治指南的要点是依据心血管风险评估,实现个体健康风险的综合控制。高血压患者的心血管病风险评估是由众多指标构成的,包括血压水平、暴露的心血管风险因素状态、机体靶器官损害情况以及伴随的临床疾患进行综合评估。应用信息化技术实现风险评估是一件非常便利的工作,而且能做到准确无误和即时动态评估。

三、持续健康管理的工作平台

健康管理系统是开展居民健康管理服务的工作平台。简单的一句话,可应用现状并不如人愿。笔者曾作为政府或是专家考评团成员,参与了许多全国性的国家基本公共卫生服务工作或是全国慢性病防治示范区考评,接触到各种各样的健康管理系统或是软件,很难令人满意。尽管各地政府或是机构投入了大量资金,开发了各具特色的管理系统,其中多数是以行政管理为导向的报表系统,几乎是过去的手工纸质报表翻版成电子报表而已。最基本的统计分析或是随访提醒功能都不具备,更没有风险评估等核心技术应用,这种管理系统的数据或是信息很容易成为“死档”或是电子垃圾。

健康管理的一个核心环节是健康风险评估。虽然至今还没有一套综合各种健康风险暴露为依据做出的个体健康风险综合评估工具,但已经问世的有多种依据是否暴露在高血压或是高胆固醇为基础而做出心血管健康风险评估工具。

问题是各种心血管健康风险评估指标众多,各个专病防治指南采纳的指标体系并不一致,防治指南5~10年又会做更新(包括风险评估指标体系的更新)。这就带来了基层医生或是健康管理人员准确掌握和与时俱进地更新知识系统的难度。解决问题的方案之一,是开发健康管理工具,利用软件系统准确无误地利用各种专病防治指南的评估指标体系服务于风险评估,并通过系统的及时更新,跟随防治指南进步的步伐,将最新的循证医学进展快速转化为社区人群健康维护的技术工具。

在心血管健康风险评估工具领域,国家心血管病中心最近开发了一套“国人心脑血管病发病风险评估”工具。它是依据阜外医院和安贞医院的多项流行病学研究成果,对近四万中国人进行了长达10到15年的队列跟踪随访,据此制定的适合我国人群的缺血性心血管疾病发病危险预测模型和风险评估。该工具的亮点还包括为个体风险未来发展趋势提出警示性的预测,将改善风险暴露与评估结果紧密结合,即将健康教育和康复指导与个体风险暴露结合进行,有利于促进国民的健康改善。同时,改变以往只能通过网络版方式使用的限制,评估工具免费提供给传统互联网用户和基于安卓系统及IOS系统的移动智能终端设备用户使用。这套新的评估工具已于今年9月在上海召开的“2014年中国高血压年会”上正式发布使用。

健康管理系统要充分利用风险评估工具,指导管理人群的健康风险控制和健康维护。重要的是,管理系统要开发成为使用者的工作平台,具备随访提醒、风险评估、健康教育、康复指导、自我管理、效果评估及统计分析等功能模块。而不仅仅是政府或是主管部门需要的电子报表。管理工作报表是需要的,但工作平台是开发系统的导向,工作报表仅仅是系统的副产品,并且是自动产生的统计报告。

四、应用案例分享

高血压社区防治工作,国家于2009年开始实施基本公共卫生服务:高血压患者健康管理服务规范。从实施效果来看,仅仅在行政地域社区开展工作,农村地区大致能实现居民均等化的服务理念。但在城市社区却困难重重,均等化服务很难惠及职业人群。我们要努力开辟新的防治战线,城市社区高血压防控工作,必须非常明确地指向功能社区职业人群。

为此,作者于2011年以来启动职业人群心血管健康管理项目,开发了一套适宜职业人群的健康管理工具,为维护职业人心血管健康提供解决方案。如人人知晓健康风险解决方案、人人知晓血压解决方案、真实稳定血压值解决方案和高血压患者心血管风险警示解决方案成为这个项目的亮点和特色。该项目应用现代科学技术,创建以高血压防控为主要“抓手”的职业人群心血管健康管理整体解决方案。

下面,就四个解决方案做一简单介绍:

1、人人知晓健康风险解决方案——风险暴露即时提醒与康复指导

职业人群虽然文化和专业知识素养高,但同样存在健康素养不足和健康风险普遍暴露的问题。控制健康风险要以健康教育为先导和基础,但职业人群的一个共同特点是事业繁忙,无暇参与健康教育活动。而且,泛泛而谈的一般性健康教育他们自认为都懂而不感兴趣。我们体会,针对城市社区职业人群的健康教育,一定要遵循针对性原则。如果他不吸烟,你教育他如何戒烟恐怕是“牛头不对马嘴”。由于工作忙碌,大课堂式的健康讲座内容,他们也大致了解,没有兴趣和时间参与。我们应该开发适宜的个性化健康教育与康复指导服务工具,开展有针对性的健康教育和康复指导服务。如:

短信教育平台:将一些健康核心信息和防治知识要点编辑成短信语,经常性或是定期应用健康管理模块通过手机短信平台发布,使健康教育常态化。目前国内已经出版发行的《健康生活方式核心信息》、《中国高血压患者教育指南》、《中国血压测量指南》等,都是非常好的健康教育素材,将这些素材的要点内容转化成短信语发送给职工。

模块化针对性的健康教育与康复指导平台:信息化利用是职业人群的特点和优势。针对心血管病风险暴露人群,利用健康管理系统开展持续性的健康教育和康复指导服务。心血管病等慢性病的有效防控,一种好的做法是发挥个人维护自身健康作用的自我健康管理,或是叫做“自我效能”的发挥。利用系统的康复指导模块,在持续的健康管理服务中,动态监测个人健康风险的暴露情况,开展有明确针对性的健康风险暴露干预指导。发现个体任何一次健康风险的暴露,无论是吸烟、超重肥胖、血压升高等,系统立即发出干预健康风险留言。内容包括:暴露的健康风险因素、可能导致的健康危害、干预康复目标、建议采取的康复措施和技能指导。

健康管理专员的强化干预:面对面的强化干预指导被证明是最有效的健康教育和康复指导策略和做法。问题是人力资源的限制,在心血管病防控面前,可利用的资源极为欠缺,这也是导致目前形成流行趋势的原因之一。为此,我们必须将这种面对面的强化指导服务放在重点环节,针对个别依从性不好或是高风险暴露持续没有改善的个体开展强化干预指导,而将大量的风险监测和针对性的健康教育与指导工作,通过系统的信息化服务来自动实现。

2、人人知晓血压解决方案——血压测量自动提醒和自助测量

在高血压管理工作中,维护健康血压的核心环节是知晓血压。在出现高血压之前,做到“人人知晓血压”,明确知道自己的血压水平、血压升高趋势及其风险评估警示,是防治高血压的根本解决途径。针对职业人群存在工作繁忙和不便更多就医检查的特点,一些没有疾病的职工更是很少就医等问题。开展职业人群健康血压管理工作,非常需要有一套完善的血压测量与监测评估解决方案。

项目团队自主研发的自助式血压测量与评估技术,是有效解决人人知晓血压的有利工具之一。其解决方案是将短信指导平台和血压测量终端形成闭路监测系统,包括二个部分组成:管理系统血压监测短信提醒和便利的自助式血压测量评估终端。

血压监测短信提醒是根据职工血压健康状况开发的不同测量频次要求的血压监测自动短信提醒系统。为便于职工血压测量,在职工的办公场所设立“职工健康小屋”,小屋内配备“云血压评估—自助式血压测量评估系统”,获得血压测量数据自动传入管理系统获得血压监测数据。

3、真实稳定血压值解决方案——云血压测量评估

作者带领的团队创新性地开发出了一套全新的解决方案:“云血压评估——自助式血压测量评估系统”。其原理是基于多次测量,对每次测量值进行计算和评估,最终获取稳定血压值。这个血压值是前后测量波动范围不超过5mmHg时的平均值。通过多次测量和稳定血压值评估,避免了一些“被高血压”现象。

4、高血压患者心血管危险警示解决方案——即时评估

高血压防治,虽然有了科学的指南规范,但如何实现指南技术的应用转化是一个很现实的问题或是困难。解决的办法最好是开发适宜工具将指南的风险评估技术等加以推广应用。我们的做法是将高血压诊断、随访管理和心血管风险评估等融入系统,每次血压测量结果都与心血管危险警示捆绑实现。其实现方式是,云血压评估终端获取高血压患者稳定血压测定值的同时,通过移动通讯将血压测定值远程上传至管理系统,系统即时调取该个体的健康信息数据,包括存在的心血管危险因素情况、靶器官损害情况和是否并存临床疾患,进行心血管危险综合评估。评估结果通过一条短信方式发送给血压测量者,实现了高血压患者任何一次血压测量都被即时告知血压水平分级与心血管危险分层情况,同时被告知依据个体心血管危险水平要求的血压监测时间周期。真正实现了高血压防治指南技术的应用转化。

“云血压评估——自助式血压测量评估系统”通过多次测量获取稳定值的做法,非但解决了稳定血压值的测量问题,而且,手机指导短信和管理系统都是个性化和隐私性的自我管理过程,彻底解决了职业人群健康管理过程中的信息隐私性要求。特别适宜城市功能社区职业人群的血压健康管理。

从国家心血管病防治战略前移角度出发,是到了必须解决目前存在的职业人群高血压健康管理服务“盲区”现象的时候了。采取行政地域社区和城镇功能社区共同行动,形成纵横交错、条块结合的网格化健康管理局面,是维护国民心血管健康的有效解决途径。

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作者简介
陈伟伟
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  国家心血管病中心教授、中国医学科学院阜外医院主任医师。   国家心血管病专家委员会委员兼副秘书
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