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β-阻断剂不宜作为老年高血压患者初始降压治疗的首选
作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W107843  
2015/6/20 7:44:28    
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一、当今β受体阻断剂降压治疗的地位β受体阻滞剂在预防高血压患者中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效。2013年发表的13项关于β受体阻滞剂作为初始降压药物的RCT汇总分析表明,与安慰剂比较或不降压治疗比较,β-阻断剂在减少全因死亡、致命和非致命冠心病事件方面无明显差异,不能有效地减少卒中发生的风险;但是β受体阻滞剂可能更适用于合并冠心病的高血压患者,特别是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。

一、当今β受体阻断剂降压治疗的地位

β受体阻滞剂在预防高血压患者中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效。2013年发表的13项关于β受体阻滞剂作为初始降压药物的RCT汇总分析表明,与安慰剂比较或不降压治疗比较,β-阻断剂在减少全因死亡、致命和非致命冠心病事件方面无明显差异,不能有效地减少卒中发生的风险;但是β受体阻滞剂可能更适用于合并冠心病的高血压患者,特别是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。因此,除欧洲高血压指南之外,新的国际高血压指南均未推荐β阻滞剂作为无强适应症患者的起始降压药物治疗。

2015年台湾地区高血压管理指南首次将阿替洛尔与其他种类β受体阻滞剂区别对待。该指南指出,阿替洛尔与非阿替洛尔类β受体阻滞剂之间可能存在某些差异。但多个指南的主要制定者坚持这样一种观点,即当我们找到数据支持非阿替洛尔类β受体阻滞剂时,这种模式β受体阻滞剂降压治疗的地位,才有可能会发生相当大的改变。

二、β受体阻断剂为什么不适合老年高血压的降压治疗

β-阻断剂不能有效地降低老年患者血压。老年患者的血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%,舒张压降低12%到24%。与其它降压药比较,β受体阻断剂存在以下劣势:降低收缩压和中心动脉压幅度、延迟或逆转左心室肥厚的作用、抑制颈动脉内膜中层厚度的作用和改善动脉僵硬和小动脉重塑的作用。与其它降压药比较,>60岁患者预后的改善不如其他几种主要药物,特别是降低脑卒中的证据不足。

因此,应用β受体阻滞剂降压治疗需考虑年龄因素。舒张期高血压多见于年轻患者,而且与交感神经兴奋有关;单纯收缩期(ISH)高血压多见于老年患者,与衰老和动脉硬化相关。对于这两种类型的高血压需要不同的治疗方案。正如加拿大高血压指南多年来一贯所指出的那样:对于60岁以上的高血压患者,如无强适应症,不推荐β受体阻滞剂作为一线降压药物应用。

三、适合老年高血压人群的降压药物与治疗策略

Syst-Eur、Syst-China等多项研究证实,以CCB为基础的降压治疗,能够有效降低老年ISH患者的心血管事件。MRC、SHEP、STOP-hypertension和HYVET研究均证明,利尿剂能够显著低降低老年高血压患者的心血管事件。2013年ASH/ISH发表的《美国社区高血压管理临床实践指南》 建议;年龄≥60 岁的非黑人人群的起始降压药物,宜首选钙拮抗剂或利尿剂;如有需要再联合ACEI 或ARB。

由于ARB+利尿剂具有“双重排钠+扩张血管”作用,机理上契合ISH患者的病理生理特点。LIFE研究的ISH亚组分析两年随访结果表明,ARB联合噻嗪类利尿剂能够显著降低老年ISH患者的心脑血管事件及死亡。因此,2010年我国的高血压防治指南以及台湾地区高的高血压指南除了推荐钙拮抗剂或利尿剂之外,同样推荐ARB治疗老年ISH。

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作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
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