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EVAR术后瘤颈解剖源性的髂支闭塞危险因素分析
作者:戈小虎[1] 方青波[1] 管圣[1] 慈红波[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1]  
文章号:W107955  
2015/6/29 11:10:58    
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【摘要】目的:回顾性分析腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR, endovascular abdominal aneurysm repair)术后髂支闭塞的危险因素,探讨瘤颈解剖源性的髂支闭塞的原因及相关临床经验。方法:对我科2011年12月至2014年12月期间的148例行EVAR手术的患者行病例对照研究,用非条件二项分类Logistic回归分析得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。结果:148例EVAR术后患者中,8例出现髂支闭塞,发生率为5.4%。

【摘要】目的:回顾性分析腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR, endovascular abdominal aneurysm repair)术后髂支闭塞的危险因素,探讨瘤颈解剖源性的髂支闭塞的原因及相关临床经验。方法:对我科2011年12月至2014年12月期间的148例行EVAR手术的患者行病例对照研究,用非条件二项分类Logistic回归分析得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。结果:148例EVAR术后患者中,8例出现髂支闭塞,发生率为5.4%。EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括:1.髂支末端位于髂外动脉2. 肾下瘤颈成角>60°并狭窄3.髂动脉严重扭曲并狭窄。8例髂支闭塞患者中2例为急性下肢缺血,经复合手术后下肢血运恢复,6例为慢性下肢缺血,5例行腔内治疗,1例因入院时已发生肢体坏疽,截肢处理。结论:以往对于EVAR术后髂支闭塞的原因分析主要集中在支架远端锚定区,我们的研究发现肾下瘤颈成角>60°并狭窄也是EVAR术后髂支闭塞的高危因素,但还缺乏大样本的长期随访结果。

【关键词】髂支闭塞,腹主动脉瘤腔内修复术,病例对照研究365医学网 转载请注明
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    随着血管腔内技术的发展以及支架系统的革新,EVAR手术的适应征在不断拓宽,尤其对于解剖条件复杂的腹主动脉瘤,但并发症也随之增多。2009年,Mark F. Conrad等统计832例EVAR患者,并发症发生率为11%(平均随访时间35个月),其中Ⅰ型内漏28%,Ⅱ型内漏38%,髂支闭塞发生率为2.9%[1]。2015年报道的ENGAGE研究2年期随访的结果中,髂支闭塞发生率为3.4%[2]。查阅相关文献,总的髂支闭塞发生率为2.6-7.4%[3-5],我科从2011年12月至2014年12月期间共行148例EVAR手术,其中髂支闭塞8例,发生率为5.4%。

以往对于髂支闭塞的危险因素分析主要集中在支架远端锚定区,G.K. Mantas报道439例EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括:髂动脉严重扭曲、钙化,髂支oversize过大[6]。ENGAGE研究2年期随访的数据表明,髂支末端位于髂外动脉、髂外动脉直径≤10 mm以及髂动脉扭曲是髂支闭塞的独立危险因素。而对于支架近端锚定区不佳导致的髂支闭塞,鲜见报道,本文目的在于研究EVAR术后髂支闭塞的危险因素,探讨瘤颈解剖源性的髂支闭塞。

患者一般情况

从2011年12月至2014年12月,我科共施行EVAR手术148例,所有患者术前行腹主动脉CTA,评估血管条件,均为肾下腹主动脉瘤,近端瘤颈长度均大于1.5cm,包括合并髂动脉瘤的患者,有明确的EVAR手术指征,均采用Medtronic Endurant 支架,破裂腹主动脉瘤未在研究之列。其中男性116例,女性32例,男女比约为3: 1,年龄在55-82岁之间,平均年龄70.3±4.2岁。

手术方法

所有EVAR手术均在复合手术室施行,一般采用全身麻醉,术前30分钟滴注抗生素,切开显露双侧股动脉,静脉滴注普通肝素50mg,术中造影定位,将支架输送系统送至预定点后再次放大图像造影确定定位是否准确,然后将支架近端释放在肾动脉下方。支架远端定位取决于髂动脉条件,如合并髂总动脉瘤或髂内动脉瘤,支架远端放置在髂外动脉,否则尽量将髂支远端放置在髂总动脉。支架释放后用球囊贴覆支架附着处,撤出超硬导丝,再次造影观察支架有无位移、内漏、髂支有无打折等。对于全身状况差,无法耐受全身麻醉的患者,则在局麻下经皮穿刺行EVAR,首先穿刺股动脉并预置血管缝合器,置入GORE公司的Dryseal大口径鞘管,释放支架后拔出鞘管,收紧预置的血管缝合器,闭合穿刺点。

随访

对EVAR术后患者,常规行4次复查,分别为术后1个月、3个月、6个月、12个月。如果出现紧急情况,例如突发的下肢疼痛或腹痛,则立即行CTA检查。随访时间从3个月至24个月,平均随访时间为17个月。8例EVAR术后髂支闭塞的患者中,发生髂支闭塞的时间从术后2天至术后3个月,平均31.4天,6例发生在术后1月内,所以术后1个月的复查是必要的。

统计分析

将148例EVAR术后的患者分为病例组(发生髂支闭塞,n=8)与对照组(未发生髂支闭塞,n=140),根据患者的临床资料及相关文献报道,选择相应的变量,包括患者一般信息(性别和年龄),腹主动脉瘤的解剖特性(腹主动脉瘤最大径、瘤颈长度和瘤颈直径等),动脉硬化危险因素(吸烟、高血压和糖尿病)。首先通过四格表卡方检验或t检验进行单因素分析,将P<0.1的因素纳入多因素分析,多因素分析采用非条件二项分类Logistic回归分析,显著性检验水准取α=0.05(双侧)。得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。

结果

148例EVAR术后患者中,发生髂支闭塞者8例,占5.4%。经过统计分析得出EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素包括:1.髂支末端位于髂外动脉。 2. 肾下瘤颈成角>60°并狭窄。3.髂动脉严重扭曲并狭窄。8例中2例为术后急性下肢缺血(分别为术后第2天和术后第5天),均行急诊手术取栓并术中造影,1例因肾下瘤颈成角>60°并狭窄,造成一侧髂支在开口处打折,置入裸支架后未能纠正,再次行股-股转流,下肢血运恢复。1例取栓后造影见髂动脉严重扭曲,在病变段置入裸支架支撑后下肢血运恢复。6例为慢性缺血(最长发病时间为术后3个月),以下肢间歇性跛行再次入院,5例行腔内治疗,其中导管局部溶栓+裸支架支撑3例,导管局部溶栓+球囊扩张2例,术后下肢血运均恢复正常。1例因再次入院时已发生下肢坏疽,截肢处理。

讨论

EVAR术后髂支闭塞危险因素的报道不尽相同,大多集中在支架的远端锚定区,普遍认同的两个独立危险因素是:1.髂支末端位于髂外动脉[2,7,8],Faure等报道如果髂支末端或位于髂外动脉,EVAR术后髂支闭塞的风险将增大14.6倍[2],本文数据也证明了髂支末端位于髂外动脉是EVAR术后髂支闭塞的最主要的独立危险因素。2.髂动脉扭曲[2,9],Chaikof等在2002年提出了扭曲指数[10],并且定义扭曲指数>1.6为严重扭曲,Coulston等进一步证明了髂动脉严重扭曲将明显增加EVAR术后髂支闭塞的风险[9]。我们的结论是髂动脉严重扭曲合并狭窄是一个独立危险因素,单纯的髂动脉扭曲并未对结果产生明显的影响。

瘤颈解剖源性的EVAR术后髂支闭塞,鲜有报道,我们的数据表明其为重要的独立危险因素,OR值仅次于髂支末端位于髂外动脉。最近Oliveira等报道近端瘤颈严重成角对EVAR手术没有影响[11],这与我们的结论相悖,推测可能有两方面原因:1.我们的样本量较小.2.我们的技术源性失误。肾下瘤颈成角>60°并狭窄引起髂支闭塞的病例中,2例是由于支架分叉部恰好在瘤颈成角处,造成了一侧髂支开口处打折,从而引起髂支闭塞,1例瘤颈成角处在支架分叉部上方,但距离较近,同样引起了髂支闭塞,我们考虑为“盖帽”效应,虽未使髂支打折,但在局部形成涡流,造成髂支内血栓形成,但究竟瘤颈成角处距离支架分叉处多远才不会产生“盖帽”效应,这需要流体动力学进一步研究证实。

对于肾下瘤颈成角>60°并狭窄的病例,我们的经验是:1.如患者全身情况好,尽量选择开放手术,2.施行EVAR后再次纠正成角处较困难,重在预防。3.必须行腔内治疗时,应最大限度的使成角处远离支架分叉部,或前后位释放主体。4. 支架释放后如一侧髂支显影不佳,可经鞘测压明确有无髂支闭塞或打折[12]。

结论

EVAR术后髂支闭塞的危险因素尚无定论,2013年Zeggeren 等报道技术源性失误导致的髂支闭塞占全因发生率的60%[13]。所以要不断总结经验,尽量规避EVAR术中髂支闭塞的高危因素,提高EVAR的质量。 

参考文献:

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作者简介
戈小虎
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师,自治区人民医院党委副书记、副院长、血管外科主任。   新疆医学会普
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