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盐酸沙格雷酯在腹主动脉瘤腔内修复术后防治臀肌和下肢缺血的初步观察
作者:黄斌[1] 赵纪春[1] 马玉奎[1] 卢武胜[1] 杨轶[1] 袁丁[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W108006  
2015/7/1 14:10:19    
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【摘要】目的 观察盐酸沙格雷酯在腹主动脉瘤腔内修复术后防治臀肌和下肢缺血的作用。方法 回顾性收集我院血管外科2006年1月至2011年1月期间收治的腹主动脉瘤行腔内修复术(EVAR)治疗的患者174例,年龄(71.8±8.2)岁,其中男148例,女26例。腹主动脉瘤直径(55.2±12.9)mm,累及髂总动脉52例(29.9%)。EVAR治疗方法包括置入分叉型人工血管支架169例(97.1%),单臂型5例(2.9%)。

【摘要】目的 观察盐酸沙格雷酯在腹主动脉瘤腔内修复术后防治臀肌和下肢缺血的作用。方法 回顾性收集我院血管外科2006年1月至2011年1月期间收治的腹主动脉瘤行腔内修复术(EVAR)治疗的患者174例,年龄(71.8±8.2)岁,其中男148例,女26例。腹主动脉瘤直径(55.2±12.9)mm,累及髂总动脉52例(29.9%)。EVAR治疗方法包括置入分叉型人工血管支架169例(97.1%),单臂型5例(2.9%)。其中术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例,术后均口服盐酸沙格雷酯100 mg,3次/d,阿司匹林100 mg,1次/d 2~4周。随访观察术后患者臀肌和下肢发生缺血情况。结果 全部病例行EVAR术顺利,无中转开腹;行全身麻醉88例(50.6%),硬膜外阻滞麻醉52例(29.9%),局部麻醉34例(19.5%);术中失血量为(125.2±43.1)ml,术中无输血,手术时间为(145.5±38.7)min;术后ICU观察时间和禁食时间分别为(14.7±5.2)h和(7.2±4.3)h;术后平均住院时间为(9.1±2.7)d。围手术期并发症发生率为12.6%(22/174),术后30 d死亡率为1.1%(2/174)。术中封闭单侧髂内动脉29例中2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100 m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行距离100~200 m;封闭双侧髂内动脉10例中4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200 m,均采用口服盐酸沙格雷酯和阿司匹林扩血管、祛聚治疗后2~4周好转,间歇性跛行距离均大于500 m,无臀肌坏死发生,无再行介入或外科干预治疗,中位随访时间16.1个月,未诉特殊不适。结论 盐酸沙格雷酯在EVAR术后防治臀肌和下肢缺血疗效满意,尤其适合于封闭双侧或一侧髂内动脉和合并下肢动脉硬化闭塞者。

【关键词】腹主动脉瘤;腔内修复术;盐酸沙格雷酯

【Abstract】Objective To observe the effects of sarpogrelate hydrochloride in prevention and treatment for isch-emia of gluteal and limb following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm(EVAR).Methods Clinical datawere analyzed in 174 patients with abdominal aortic aneurysm(AAA)who underwent EVAR from January 2006 to Janu-ary 2011.The patients’mean age was(71.8±8.2)years old(male:148 cases,female:26 cases).The diameter ofabdominal aortic aneurysm was(55.2±12.9)mm.AAA involving common iliac artery was in 52(29.9%)patients.Bifurcated endografts and aorto-uni-iliac(AUI)endografts with crossover bypass were used in 169 patients(97.1%)and 5 patients(2.9%),respectively.Sarpogrelate hydrochloride were used in 39 patients with gluteal and limb isch-emia due to exclusion of bilateral and unilateral internal iliac arteries among 174 patients.Sarpogrelate hydrochlo-ride,100 mg,three times daily,was taken for 2-4 weeks.Symptoms of gluteal and limb ischemia were followed-up.Results All of patients with AAA was repaired by EVAR successfully and no conversion to open repair.General an-esthesia〔50.6%(88/174)〕,epidural anesthesia〔30.0%(52/174)〕,and local anesthesia〔19.5%(34/174)〕were used.Blood loss was(125.2±43.1)ml and no blood transfusion during operation.Operative time was(145.5±38.7)min,ICU stay time was(14.7±5.2)h,and postoperative fasting time was(7.2±4.3)h.The duration of postoperative hos-pital stay was(9.1±2.7)d.The perioperative complication rate was 12.6%(22/174).The 30-day mortality rate was1.1%(2/174).Gluteal and limb claudication occurred in 2 paients and 5 patients respectively among 29 patients withEVAR due to exclusion of unilateral internal iliac artery,intermittent claudication distance was 100-200 meters.Glu-teal muscle pain and limb claudication for less than 200 meters occurred in 4 patients due to exclusion of bilateral internaliliac artery.The symptoms were relieved after Sarpogrelate hydrochloride,100 mg,three times daily,was taken for 2-4weeks.No gluteal gangrene occurred and claudication distances were more than 500 meters when walking,no any inter-ventional and surgical procedures were required,all of them were doing well for median 16.1 months follow-up period.Conclusions Sarpogrelate hydrochloride has defi nite effects on prevention and treatment for gluteal and limb ischemiafollowing endovascular repair of abdominal aortic aneurysm,especially for exclusion of bilateral and unilateral internaliliac arteries during EVAR

【Key words】Abdominal aortic aneurysm;Endovascular repair;Sarpogrelate hydrochloride365医学网 转载请注明
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    腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是指腹主动脉的局部或普遍扩张,主动脉直径>正常直径50%以上的病理性改变,一旦发生其结果是逐渐增大并最终破裂,预后极其凶险,一旦出现破裂,病死率在23%~69%[1,2]。随着我国人口老龄化、饮食结构改变及检测手段的更新,AAA在我国发病率呈明显上升趋势。治疗AAA的目的是防止瘤样病变发展和破裂,改善与疾病自然病程相关的预后。1991年Parodi等[3]首先采用腔内修复术治疗AAA,开创了AAA腔内微创治疗的先河,目前AAA腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)得到了世界范围的重视并迅速推广。随着腔内支架的不断改进、腔内修复技术的日渐成熟以及操作者经验的丰富积累,许多原来认为无法进行外科手术的患者也可受益于此项微创技术,但此项技术由于部分病例需要封闭髂内动脉以及患者常合并下肢动脉硬化闭塞症,术后常发生臀肌和下肢缺血[4-7],现回顾性收集我院血管外科2006年1月至2011年1月期间收治的AAA行EVAR治疗的患者174例,其中术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例。采用盐酸沙格雷酯防治臀肌和下肢缺血获得满意效果,现报道如下。365医学网 转载请注明
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1  临床资料365医学网 转载请注明
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1.1  一般资料

2006年1月至2011年1月期间我院血管外科收治的AAA患者174例,择期进行了EVAR治疗,年龄(71.8±8.2)岁,其中男148例,女26例。腹主动脉瘤直径为(55.2±12.9)mm,累及髂总动脉52例(29.9%)。有吸烟史76例(43.7%);合并高血压151例(86.8%),冠心病9例(5.2%),慢性阻塞性肺部疾病(COPD)54例(31.0%),肾功能不全3例(1.7%),糖尿病21例(12.1%),脑血管疾病4例(2.3%)恶性肿瘤15例(8.6%),甲状腺功能异常5例(2.9%)。365医学网 转载请注明
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1.2  治疗方法

本组174例患者均行EVAR治疗。其中包括置入分叉型人工血管支架169例(97.1%),单臂型血管支架5例(2.9%);人工血管覆膜支架包括TALENT支架(MEDTRONIC公司产品)121例(69.5%),ENDURANT支架(MEDTRONIC公司产品)53例(30.5%)。365医学网 转载请注明
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1.2.1  EVAR方法所有患者均取仰卧位,常规消毒铺巾,麻醉(全身麻醉、硬膜外阻滞麻醉或局麻)满意后于双侧腹股沟区沿股动脉搏动作长约4 cm切口,暴露双侧股动脉长约2.5 cm段,远近端用血管牵引带环绕固定。使用肝素(0.5 mg/kg)全身肝素化,于双侧股动脉穿刺置入5 F动脉鞘管,选择术前评估安置支架延长支的一侧股动脉使用猪尾黄金标记管行腹主动脉造影,确定双侧肾动脉与腰椎解剖关系并且再次确认腔内修复术的可行性,核实AAA各项解剖参数并选择合适的支架。在X线透视下,于术前评估安置支体主体侧选择合适的支架主体置入,于肾动脉下方释放,并且由对侧股动脉置入直型单支与支架主体连接。再次造影确认整个支架位置,明确动脉瘤的封闭情况,如有内漏需行必要的处理。如果患者髂外动脉和(或)髂总动脉有狭窄或闭塞,支架输送器无法通过时,可选择置入单臂型人工血管内支架,并结扎另一侧股总动脉,行股-股动脉带支撑环人工血管转流。撤出支架输送器后用5-0 Prolene滑线缝合双侧股动脉穿刺点。开放双下肢动脉血流后,检查双侧足背动脉及胫后动脉或腘动脉搏动情况是否与术前一致,以确认无附壁血栓或粥样硬化斑块脱落导致的下肢动脉栓塞。缝合皮肤。手术前0.5~2 h预防性使用抗生素,术中若手术时间超过3 h或术中出血大于1 500 ml再使用一剂抗生素,术后继续使用抗生素至患者白细胞恢复正常。365医学网 转载请注明
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1.2.2  封闭髂内动脉后的药物治疗本组患者术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例。术后均口服盐酸沙格雷酯(安步乐克)100 mg,3次/d,阿司匹林100 mg,1次/d。本组患者于EVAR治疗后1、3、6个月、1年和以后每年1次行CT或彩超复查,以了解臀肌和下肢缺血的发生情况。365医学网 转载请注明
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2  结果

全部病例行EVAR手术均顺利,无中转开腹;行全身麻醉88例(50.6%),硬膜外阻滞麻醉52例(29.9%),局部麻醉34例(19.5%);术中失血量为(125.2±43.1)ml,术中无输血,手术时间为(145.5±38.7)min;术后ICU观察时间和禁食时间分别为(14.7±5.2)h和(7.2±4.3)h;术后平均住院时间为(9.1±2.7)d。围手术期并发症发生率为12.6%(22/174)。术后30 d死亡率为1.1%(2/174)。EVAR术后发生内漏26例(14.9%),其中Ⅰ型1例,Ⅱ型5例,Ⅲ型20例;1例Ⅰ型内漏经球囊扩张后内漏量明显减少,安置Cuff,予以随访观察;Ⅱ型内漏随访观察;Ⅲ型内漏经球囊扩张后全部消失。本组患者中位随访时间为16.1个月(0.17~51.8个月),162例获随访,失访12例;在随访期中有8例(4.6%)死亡,分别死于脑梗塞、急性心肌梗塞、肺癌。其余获随访患者目前一般情况良好,无瘤体增大、支架移位或扭曲变形。随访期内无AAA相关性死亡发生。术中封闭单侧髂内动脉29例,其中2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100 m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行距离100~200 m;封闭双侧髂内动脉10例,其中4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200 m。经过盐酸沙格雷酯和阿司匹林扩血管、祛聚治疗后疼痛缓解,间歇性跛行距离均大于500 m,无臀肌坏死发生。无再外科或介入手术干预。随访中患者目前一般情况良好,未诉异常不适。365医学网 转载请注明
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3  讨论

AAA的发病率正在逐年上升,尤其是在老年人群。随着AAA瘤体直径的变大,其破裂的风险也相应增加。传统开腹手术创伤大,加之老年患者耐受手术的能力较差,因此合并心、脑、肺和肾重要脏器合并症的高龄腹主动脉瘤患者围手术期的死亡率高。20世纪90年代初,Parodi等[3]首先采用覆膜支架EVAR治疗AAA,很快得到了世界范围的重视并迅速推广。EVAR创伤小,术中不需要阻断腹主动脉,为合并重要脏器并发症的高龄、高危AAA患者提供了治疗机会。本组患者年龄(71.8±8.2)岁,大部分合并有多器官功能或系统疾病,如果接受常规开腹手术风险极大,经微创腔内修复术获得良好结果,因此AAA腔内修复术已逐渐成为治疗高危AAA的主要方法。

对于合并严重的危及生命的并发症的高危AAA患者,EVAR具有明显的优越性。但对合并一侧髂总动脉瘤或髂内动脉,以及合并双侧髂总动脉瘤或髂内动脉瘤者,常需要封闭一侧或双侧髂内动脉,封闭髂内动脉常会引起臀肌缺血,尤其是封闭双侧髂内动脉后。因此,EVAR术中需要尽量保留一侧髂内动脉,需要封闭双侧髂内动脉时尽量重建一侧髂内动脉,根据患者全身情况,髂内动脉病变情况选择行腔内修复或髂内动脉到髂外动脉搭桥术,但对于全身情况差,髂内动脉瘤病变不适合做腔内或搭桥重建时,封闭双侧髂内动脉后密切观察臀肌缺血情况,有报道发生臀肌坏死的个例[6-9]。由于AAA患者常合并下肢动脉硬化闭塞症,髂内动脉常常是下肢一个重要的侧支循环,尤其当股总动脉和股浅动脉狭窄和闭塞时,可引起下肢缺血情况[10,11],因此,对封闭髂内动脉患者术后需要采用抗血小板药物及扩血管药物治疗以增加侧支循环来改善臀肌和下肢缺血情况。本组病例术中术中封闭单侧髂内动脉29例,其中2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100 m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行100~200 m;封闭双侧髂内动脉10例,其中4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200 m。术后经过盐酸沙格雷酯和阿司匹林扩血管、祛聚治疗后好转,间歇性跛行距离均大于500 m,没有臀肌严重缺血坏死病例,臀肌和下肢缺血明显缓解。

盐酸沙格雷酯是一种特异性的5-HT2受体拮抗剂,通过抑制5-HT与其相应受体结合从而抑制血小板的聚集、血管平滑肌的收缩及增殖,同时可以改善红细胞的滤过速度,改善末梢循环障碍。5-HT是一种血管活性物质,在动脉硬化血栓的发生发展中起着重要作用[12,13]。研究[14-17]发现,在外周动脉疾病及糖尿病的患者,血小板内5-HT含量明显减少,而血浆内5-HT浓度明显增多,因此对这类患者拮抗5-HT的作用是很有必要的。盐酸沙格雷酯对血小板的抑制作用起效快,口服后1.5 h即可达峰值,并可持续4~8 h,对血管的作用也具有双重性,一方面抑制受损血管的收缩,同时抑制侧支循环的收缩,由于侧支循环内皮功能尚未建全,容易在5-HT的作用下引起收缩,因此,盐酸沙格雷酯对侧支循环的改善作用优于其他类似产品[18-20]。CTA检查可以看出应用盐酸沙格雷酯后,患者侧支循环明显改善;由于盐酸沙格雷酯对血管的作用具有靶向性,因此安全性比较高,不会发生盗血现象,可以减少血流再灌注引起的损伤[18-20]。

在日本的80个医疗机构开展的一项全国的多中心试验中[21],入选了586例间歇性跛行的患者,接受盐酸沙格雷酯300 mg/d的开放治疗。依据意向治疗原则,全分析集(FAS)中总计有419例患者接受了评估,符合试验方案分析集(PPS)中有354例患者接受了评估。平均随访时间为(27.7±10.1)周。盐酸沙格雷酯治疗后,各项WIQ评分均有改善(P<0.000 1),静息踝肱指数显著升高(P<0.000 1)。在整个系列的559例患者中,不良反应率为4.83%(27/559),但不存在具有临床意义的安全性问题。对下肢疼痛、冷感、麻木的总有效率达74%,特别是对疼痛的改善更为明显。盐酸沙格雷酯对受体的选择性强,安全性高,副作用发生率低,不但可以用于外周动脉疾病,对糖尿病肾病、糖尿病神经病变、雷诺征等疾病引起的缺血症状也显示出很好的疗效,特别是对闭塞血管侧支形成和血管腔内介入术后再狭窄的预防更显示出很好的疗效。期待有更多的临床观察来验证[22-26]。365医学网 转载请注明
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4  参考文献

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作者简介
黄斌
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  四川大学华西医院血管外科,副主任医师,硕士研究生导师,四级专家,医学博士, 2015年赴美国北卡
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