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破裂腹主动脉瘤开放与腔内修复手术术后早期疗效比较
作者:陈熹阳[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W108095  
2015/7/5 10:30:30    
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比较并分析破裂腹主动脉瘤患者行腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)与开放手术(open surgical repair,OSR)的早期治疗效果及安全性。
    目的 比较并分析破裂腹主动脉瘤患者行腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)与开放手术(open surgical repair,OSR)的早期治疗效果及安全性。方法 回顾性分析1999 年4月至2013年12月救治的71例破裂腹主动脉瘤患者的围术期及术后早期(术后30d)资料,对比OSR和EVAR治疗的术后早期死亡率及并发症率。结果 OSR组有59例患者,EVAR组有12例患者。EVAR组年龄高于OSR组[ (68±7)岁 与(57±11岁,t=-3.069,P=0.03];EVAR组COPD比率较OSR组更高(58.3%与23.7%,χ2=5.733,P=0.017)。EVAR组手术时间较OSR组短[(138±20)min与(258±66)min,t=-11.527,P<0.001];术中出血EVAR组低于OSR组[(130±43)ml与(2295±425)ml,t=-17.529,P<0.001];EVAR组术中无输血,OSR组术中输血59例,χ2=64.058,P<0.001;ICU驻留时间,呼吸机带机时间,术后禁食时间等EVAR组短于OSR组。EVAR组术后早期期死亡3例,OSR 组死亡13例,30d死亡率无明显差异(25.0%与22.0%,χ2=0.000,P=1.000),术后严重并发症率EVAR与OSR组差异无统计学意义(33.3%与32.2%,χ2=0.111,P=0.739)。365医学网 转载请注明
    破裂腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)是一种危及患者生命的急诊疾病,如不及时治疗,其总体死亡率约为80%~90%[1],主要治疗手段为手术治疗,方式有两种:腔内修复术(endovascular repair,EVAR)和开放手术(open surgical repair,OSR)。本文回顾研究了四川大学华西医院1999年至2013年底71例破裂腹主动脉瘤的临床资料,比较二种手术方式患者术后30d内的死亡率、并发症率,现报道如下。 365医学网 转载请注明
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资料与方法 365医学网 转载请注明
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一、 一般资料
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    自1999年4月至2013年12月四川大学华西医院血管外科收RAAA患者,符合纳入标准的71例,EVAR组12例(2009年3月至2013年12月);OSR组59例(1999年4月至2013年12月)。所有患者中男47例,女24例;年龄35~80岁,中位年龄60岁。2组患者的一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性(表1)。 365医学网 转载请注明
    纳入标准:(1)术前CTA确认造影剂外溢或腹主动脉瘤周围血肿;外科手术或腔内术中造影确诊为RAAA患者;(2)肾动脉下RAAA患者。 365医学网 转载请注明
    排除标准:(1)先兆破裂的肾动脉下腹主动脉瘤患者;(2)肾动脉下腹主动脉夹层动脉瘤破裂患者。 365医学网 转载请注明
二、方法 365医学网 转载请注明
1.RAAA 开放手术(OSR):(1)取腹部正中切口,开腹后迅速探查后腹膜,确定腹主动脉有无破裂并判断血肿累及范围;(2)若肾下RAAA瘤颈易于显露,先压迫瘤颈后快速分离钳夹阻断;若RAAA瘤颈难以压迫或显露瘤颈处腹主动脉较困难(如已有休克,巨大血肿,腹腔内存在大量积血或继续出血等),则用左手扪及膈下腹主动脉搏动后予以压迫,再用长De-Bakery 钳阻断膈下腹主动脉;若血肿延伸到膈下或阻断膈下腹主动脉较困难,可经腹切开膈肌或胸腹联合切口阻断膈上降主动脉;(3)膈下腹主动脉钳夹阻断后,迅速分离出肾动脉下瘤颈上方腹主动脉,将阻断钳移至肾动脉下腹动脉处阻断;对于不能分离瘤颈上方腹主动脉者,控制膈下腹主动脉,待建立输血通道以及备好血液回收装置后直接切开瘤腔,用18号Foley 氏球囊尿管腔内阻断腹主动脉瘤颈上方腹主动脉,12号Foley氏球囊尿管腔内阻断双侧髂总动脉,并放开膈下腹主动脉的阻断钳,这样可缩短内脏缺血时间;(4)快速缝扎腰动脉并清理瘤腔附壁血栓,尽可能采用直型人造血管以缩短血管重建时间;(5)血管移植后清除腹膜血肿,因为巨大血肿可压迫肠管血供致肠管缺血坏死;手术完成后转ICU监护,纠正内环境紊乱并加强抗感染和营养支持治疗。 365医学网 转载请注明
2.RAAA 腔内修复术(EVAR):(1) 选择全身麻醉或局部麻醉,若血流动力学不稳定(收缩压<90mmHg)或血压持续下降可股动脉置入球囊于瘤体上方临时阻断;(2)若患者血流动力学稳定,可进行标准的EVAR,即经双侧股动脉分别置入支架主体及髂动脉延长支,隔离腹主动脉瘤;若患者血流动力学不稳定可置入单臂型人工血管内支架,并结扎另一侧股总动脉,再行股股动脉交叉转流术,这样能更快控制出血;(3)通过术前CTA和造影测量瘤颈长度、直径、角度、髂总动脉直径,选择合适的支架型;(4)再次造影确认整个支架位置,明确动脉瘤的被覆膜支架隔绝情况,远端血流是否通畅,若有内漏根据具体情况选择合适球囊扩张近、远端锚定区或各连接口直至内漏消失,动脉瘤封闭完全;(5)缝合股动脉切口,术后送入ICU监护。 365医学网 转载请注明
3.观察指标 主要观察指标:患者术后30d病死率及严重并发症发生率[2](Clavien Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)。 365医学网 转载请注明
    次要观察指标:手术成功率、术中失血量、术中输血量、手术时间、术后ICU监护时间、术后呼吸机带机时间、术后禁食时间、术后住院时间、术后并发症发生率。 365医学网 转载请注明
    手术并发症Clavien分级[2]Ⅰ:术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症,但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗,同样包括切口感染在床边打开;Ⅱ:需要药物治疗不包括1期用药的患者,切口感染需要抗生素治疗,输血和全肠外营养包括在内;Ⅲ:需要外科、内镜、放射介入治疗(Ⅲa:不需要全身麻醉,Ⅲb:需要全身麻醉);Ⅳ:威胁生命的并发症(包括中枢神经系统并发症)需要IC(间断监护)或ICU处理(Ⅳa:一个器官功能不全(包括透析),Ⅳb:MOF);Ⅴ:死亡 365医学网 转载请注明
三、统计学方法 采用回顾性分析,病例对照研究。正态分布计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布计量资料用中位数和全距表示,采用秩和检验;计数资料使用率、频数表达,组间使用χ2检验和Fisher 确切概率法比较;Kaplan-Meier生存分析,Long-rank分析生存差异。统计结果以P<0.05为差异有统计学意义统计方法采用SPSS 18.0(IBM 公司)统计软件完成数据统计 365医学网 转载请注明
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结 果
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一、手术结果 365医学网 转载请注明
    EVAR组手术时间较OSR组短[(138±20)min与(258±66)min,t=-11.527,P<0.001];术中出血EVAR组低于OSR组[(130±43)ml与(2295±425)ml,t=-17.529,P<0.001];EVAR组术中无输血,OSR组术中输血59例,χ2=64.058,P<0.001;ICU驻留时间,待机时间,术后禁食时间等EVAR组均短于OSR组(表2)。 365医学网 转载请注明
二、术后早期(30d)死亡率 365医学网 转载请注明
    总共死亡16例(22.5%),EVAR组围手术期死亡3例(25.0%),原因为1例失血性休克,后发展成DIC,抢救无效术后1d死亡;1例患者术后呼吸心力衰竭,后呼吸循环不能维持,逐渐发展成MOF,术后3d死亡; 1例是腹腔高压综合症引起肠坏死,二次手术切除肠道后死于多器官功能衰竭,术后4d死亡;OSR组死亡13例(22.0%),原因为4例死于失血性休克后肾功能衰竭,7例患者死于多器官功能衰竭,2例死于呼吸循环衰竭。30d死亡率差异无统计学意义(25.0%与22.0%,χ2=0.000,P=1.000)。生存分析见图1。 365医学网 转载请注明
三、术后早期(30d)严重并发症(Clavein Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级) 365医学网 转载请注明
    EVAR组4例(33.3%),OSR组19例(32.2%),χ2=0.111,P=0.739,两组比较差异无统计学意义。EVAR组中严重并发症为1例下肢动脉栓塞,余为死亡患者。OR组1例并发下肢动脉栓塞,1例腹腔出血,2例心衰,2例肾衰竭,余为死亡患者。术后轻微并发症率(Clavein Ⅰ、Ⅱ级),根据差异无无统计学意义(表3)。 365医学网 转载请注明
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讨 论
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    自1991年EVAR用于临床治疗腹主动脉瘤以来,多个随机对照研究表明其在择期AAA相对于OR具有明显优势[3,4]。对于破裂腹主动脉瘤,现有文献报道报的结果并不统一[5-7]。 365医学网 转载请注明
一、外科开放手术(OSR) 365医学网 转载请注明
    早期曾是治疗破裂腹主动脉瘤的经典治疗方式。近年来国内外文献报道[5]OSR围手术期死亡率约为12.5%-49%,而我院死亡率为22%。对于如何降低OSR患者的早期死亡率,我们的体会如下 [8]:(1)早期诊断:根据患者年龄,既往史,和症状体征要警惕腹主动脉瘤破裂可能,并依靠影像学证据排除。(3)建立一个由有经验的血管外科医生,相应的麻醉师,及专业的护理人员组成专科团队。(4)建立此类患者的绿色手术通道,诊断一旦明确,能尽快送入手术室急诊手术,快速阻断腹主动脉近端。此过程越短,越能提升破裂腹主动脉瘤患者外科救治成功率。 365医学网 转载请注明
二、 腔内修复术(EVAR) 365医学网 转载请注明
    在输血量、手术时间及重症监护时间、术后恢复时间等方面明显优于传统开腹手术(OSR),体现了微创治疗此类疾病的优势,与国内外文献报道结果一致[5-7,9]。EVAR对于减少术后早期死亡率及并发症率并未显示出其优势,其原因可能由于:(1)存在选择偏倚,术前根据动脉瘤的解剖情况和患者具体情况选择;(2)破裂腹主动脉瘤EVAR开展时间较OSR时间短,经验也没有OSR丰富,后期有可能会有不一样的结果。(3)EVAR组样本量太小,需要后期扩大样本量。(4)对于EVAR和OSR都适合的患者,两者的疗效可能相似。 365医学网 转载请注明
三、手术方式选择(1)EVAR组患者高龄、术前合并心脏病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病比例较开放手术中所占比例大,而此类患者有研究表明可能是导致腹主动脉瘤破裂死亡率增加的危险因素[20-22],EVAR可能对于治疗此类患者具有优势或者更安全有效。(2)对于术前血流动力学不稳定的患者(收缩压<90mmHg且存在循环障碍),EVAR组有2人术后均死亡,OSR组有4例术后死亡2例,虽然病例数量太少,但可能提示这类患者更适合OSR,其原因有可能是开腹能更快的阻断主动脉,维持血流动力学稳定,保障重要脏器的血供,提高了患者生存率。(3)EVAR选择主要受解剖条件限制,由于破裂腹主动脉瘤通常瘤体直径较大,瘤颈较为扭曲,不利于此手术的开展,但有研究认为[10]可以适度放宽破裂腹主动脉瘤行急诊的解剖条件指征。本研究中EVAR组患者合并复杂瘤颈或单侧髂动脉严重扭曲有3例,均抢救成功,此结果可能提示解剖条件并不是EVAR选择的绝对禁忌症,对于解剖条件需根据不同医生的经验及技术和医院的设备个体化把握。 365医学网 转载请注明
    综上,我们认为破裂腹主动脉瘤一旦确诊,应立即送入手术室应,同时迅速评估患者的一般情况(年龄、基础疾病、血流动力学情况)、CTA上动脉瘤的解剖条件,选择手术方式。若符合EVAR的解剖条件,且患者高龄或则合并基础疾病则立即实行EVAR。对于解剖条件不合适的患者,立即开腹尽快阻断主动脉并行修复术。对于两种方式都适合的患者,可根据医生经验、医院急诊条件和患者具体情况综合选择个体化方案。早期诊断,紧急的手术治疗和选择合适的手术方式,可提高破裂辅助动脉瘤的救治成功率。如何选择手术方式,需根据医生的手术经验,医院的设备情况,及患者当时的具体情况综合考虑。 365医学网 转载请注明
表1 EVAR 与OSR组患者基本情况比较365医学网 转载请注明

 组别

例数

年龄

(岁)

 

   

 

    

最大直径

mm

累及髂总动脉

吸烟史

  

高血压

 

EVAR

12

68±7

7   58.3

5   41.6

74±23

3  25.0

8  66.6

10  83.3

OSR

59

57±11

40  67.8    

19  32.2

67±19

8  13.6

29 49.2

44  74.6

统计值

 

t=-3.069

χ2=0.399

t=-0.869

χ2=0.315

χ2=0.624

χ2=0.077

P

 

0.003

0.528

0.388

0.575

0.429

0.782

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冠心病

    

慢阻肺

    

肾功能不全

    

糖尿病

    

脑血管疾病

    

恶性肿瘤

    

甲功异常

    

2  16.7

7   58.3

4  33.3

2  16.7

1  8.3

1  8.3

1  8.3

6  10.2

14  23.7

6  10.2

3  5.1

1  1.7

2  3.4

1  1.7

χ2=0.022

χ2=5.733

χ2=2.715

χ2=0.657

χ2=0.096

χ2=0.000

χ2=0.096

0.882

0.017

0.099

0.418

0.757

1.000

0.757

注:EVAR(endovascular aortic repair,腹主动脉瘤腔内修复术),OSR(open surgical repair,腹主动脉瘤开放手术)365医学网 转载请注明

2  EVAR OSR组术中情况比较

 

例数

手术时间(min

术中出血(ml

术中输血

例(

ICU驻留时间(h

呼吸机通气(min

术后禁食(h

术后禁食(h

术后住院时间(d

手术成功

例(

术后死亡

例(

EVAR

12

138±20

130±43

00

18±7

110±28

8±4

7.8±3.9

7.8±2.3

12100%

325.0%

OSR

59

258±66

2295±425

59100%

46±13

220±126

99±31

99.1±31.3

9.1±3.2

59100%

1322.0%

统计值

t=-11.527

t=-17.529

χ2=64.058

t=-7.223

t=-2.993

t=-10.032

t=-10.032

t=-1.335

χ2=0

P

 

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.45

 

1000

注:EVAR(endovascular aortic repair,腹主动脉瘤腔内修复术)OSRopen surgical repair,腹主动脉瘤开放手术)365医学网 转载请注明

1 EVAR组与OSR组的生存分析图

注:EVAR(endovascular aortic repair,腹主动脉瘤腔内修复术)OSRopen surgical repair,腹主动脉瘤开放手术),纵坐标为生存率(),横坐标为单位(d

3  EVAR OSR组并发症比较

Clavien分级

  

  

a

  

b

  

a

  

b

  

V

  

总计

  

EVAR

2  16.7

1   8.3

1  8.3

0

0

0

3  25.0

7  58.3

OSR

3   5.1

7  11.9

1  1.7

1  1.7

4  6.8

0

13  22.0

29  49.2

χ2

0.061

0.111

0.336

P

0.804

0.739

0.562

注:EVAR(endovascular aortic repair,腹主动脉瘤腔内修复术)OSRopen surgical repair,腹主动脉瘤开放手术)

参考文献

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作者简介
陈熹阳
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  陈熹阳,毕业于四川大学华西临床医学院,目前在四川大学华西医院血管外科工作,讲师,致力于血管外科临
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