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人文医学与心衰患者的康复
作者:沈玉芹[1] 倪奕[1] 
单位:上海同济大学附属同济医院[1]  
文章号:W108246  
2015/7/15 15:32:15    
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“人文”一词出于《周易》 ,所谓“关乎人文以化成天下”。原义是指诗书礼乐的教化。当前全球主流文化所倡导的人文精神则是指一种普遍的人类自我关怀,表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切。人文是一种发自内心、设身处地为他人着想的善良,所追求的是以承认约束为前提的自由、公平和公正。人文内涵是医学不可或缺的组成部分,人文医学与基础医学、技术医学、应用医学一起组成了现代医学【1】。近百年来,医学领域的发展突飞猛进,所取得的成就远超之前的任何时代,然而人们对于医学强烈的质疑和批评也前所未有。

“人文”一词出于《周易》 ,所谓“关乎人文以化成天下”。原义是指诗书礼乐的教化。当前全球主流文化所倡导的人文精神则是指一种普遍的人类自我关怀,表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切。人文是一种发自内心、设身处地为他人着想的善良,所追求的是以承认约束为前提的自由、公平和公正。人文内涵是医学不可或缺的组成部分,人文医学与基础医学、技术医学、应用医学一起组成了现代医学【1】。

近百年来,医学领域的发展突飞猛进,所取得的成就远超之前的任何时代,然而人们对于医学强烈的质疑和批评也前所未有。人类健康水平的提高、平均寿命的增加与人们对于医疗卫生服务满意度不成正比,如此令人尴尬的局面值得每个医务工作者深思。美国医生特鲁多的墓志铭流传甚广,中文翻译简洁而有力:有时去治愈,常常去照顾,总是去安慰。由此可见,医学的目的并不仅仅是治疗疾病,恢复健康,减少死亡。医学界在不断追求尖端高新技术治愈疾病的同时,却遗忘了人文关怀的初衷。儒家讲:“医乃仁术”。中国传统医学对医学的定义强调“仁”和“术”的统一,认识到“仁”是医学的核心和特质,具有浓厚的人文意识【2】。然而生物医学模式的惯性思维却使得许多临床医生只见疾病不见患者。医疗卫生领域市场化以来,医疗卫生服务过程中的营利性,医院追求粗放式的发展引发的过度医疗等问题又让患者失去了本应存有的感激之心。一项民意调查显示,75.7%的人认为,医护人员在人们心目中的地位下降了【3】。医患关系所面临的严峻问题到了刻不容缓的境地,因此如何回归医学本质、重塑医学人文精神已是当务之急。

人文医学的基础应该是以人为本的核心价值观的确立。医学正在不断地创造奇迹,过去的不治之症今天可以轻松地迎刃而解。与此同时,我们必须更加清醒地认识到,医学的发展和进步始终滞后于疾病的发生与发展。如果医生因为自身拥有的科学技术而变得盛气凌人,失去了对生命和自然的敬畏,那么最终的结局可想而知。罗伊·伯特(Roy porter)就曾在他的《剑桥医学史》中感叹:如果不坚持正确的医学目的,“重技轻人”,那“医学的成功可能正导致一个自己创造但又无法控制的怪物”。

从某种意义上讲,价值观是道,人文医学是术。要想做一个好医生,二者缺一不可。人文医学在心衰患者康复中又如何能得以体现?

首先从心衰及心衰运动康复的发展史来看,人文医学不断得到体现。众所周知,心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段,具有高发病率、高病死率特点,有临床症状的心衰患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。根据疾病发生、发展的过程,心衰可划分为前心衰、前临床心衰、临床心衰和难治性终末期心衰4个阶段。在过去,治疗心衰的策略主要是采用强心、利尿、扩血管药物,旨在改善短期血液动力学状态。20世纪90年代以来,这一策略发生了重大转变,通过神经内分泌抑制剂的使用以改变衰竭心脏的生物学性质,达到长期修复的目的。心衰的阶段划分和治疗策略的改变更多地体现了重在预防的概念,这个转变得益于人们认识的提高。由于对生命和健康规律的认识逐渐趋向整体,疾病的控制策略也愈发趋向系统,才引发临床防治战略重心的转移,生物-心理-社会医学模式正在向预测性(Predictive)、预防性(Preventive)、个体化(Personalized)、参与性(Participatory) “4P”医学模式转变。“4P”医学模式正是医学人文精神的最佳体现。 

20世纪70年代末前,慢性心力衰竭(CHF)还是运动康复的禁忌症。直到1979年Lee等【4】第一次报道了运动康复治疗对CHF患者是安全的,并且能够提高CHF患者的运动耐力后国际上开展了大量的研究,一系列的循证医学证据(包括HF-ACTION研究)证实了运动康复的安全性和有效性,运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率,减少反复住院次数,改善患者运动耐力及生活质量,合理控制医疗成本。Keteyian等【5】把运动康复对CHF患者作用进行了荟萃分析并总结:提高运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌力度和耐力、具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。具有可能性的效果有:提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数(LVEF)及左室舒张末容量、降低血浆神经激素水平、改变骨骼肌组织学特点、抗炎作用,包括改善CHF患者血浆及组织细胞因子,包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、基质金属蛋白酶(MMP)-1、MMP-9等,还抑制内皮细胞凋亡。此外,运动康复还可通过提高骨骼肌毛细血管密度和骨骼肌线粒体氧化酶的活性,增加I型肌纤维。2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐证据[6]。

笔者师从我国著名心血管病专家王乐民教授自2007年起进行一系列临床研究,采用心肺运动试验(CPET),制定以无氧代谢阈值(AT)为标准的运动处方,对慢性心力衰竭患者执行个体化有氧运动康复,并在实践中不断完善,逐步形成了以医学评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素控制、患者健康教育为主要内容的心脏康复体系,使心衰患者成为真正的“受益者”。当一个左室射血分数仅有30%的心衰患者经过一段运动康复后对我说:“沈医生,我觉得我现在像一个正常人”时;当看到一个左室射血分数仅有27%的心衰患者在我的指导下长期坚持运动康复,从原先一年要住4-5次院,到7年未住过一次院时,我感到无比的欣慰,体会到我的价值所在。

然而,要在一时之间改变所有心衰患者需要“静养”的观念绝非易事。在临床中,我们甚至遇到有患者向我们提出疑义,因为其他医院的医生禁止他运动,因此中断了我们给他制定的运动康复计划。此时,我们重新对该患者进行教育,打消了他的疑虑,恢复了运动方案。可见理念的传播和推广至关重要。当然,教育对象并非仅仅针对心衰患者,还包括心衰患者的家属和照料者,以及广大医护群体。心衰患者的心脏康复引导的是健康的生活方式和乐观的生活态度,从而最终提高心衰患者的生活质量、延长寿命。心脏康复理念的推广受诸多因素影响,其中涉及医患理念、文化教育背景、国家政策等,必然是个复杂而艰巨的过程。我们必须采用各种行之有效的措施,充分调动一切社会资源,努力推动心脏康复这一阳光工程的发展。

心衰患者的心脏康复实质上是通过综合的医疗手段,将个体化的运动训练和慢性病管理的技巧相结合,帮助患者进行身体、心理、行为和社会功能的训练与再训练,使其在生理、心理、社会和职业各个方面都能达到较好的功能状态。并积极干预心衰患者的危险因素,阻止或延缓疾病的发展,减轻残疾程度和降低再次发作的危险【7】。同时需要多学科合作、三级医院和社区联动,心衰患者的积极参与和长期坚持。这其中整个康复团队对于心衰患者的全程关爱,建立充分信任的医患关系至关重要。心衰患者心脏康复体现的是医学的价值和目的,是对心衰患者的人文关怀。既减少了心衰患者的痛苦,又节约了医疗资源,带来的是长远的社会和经济效益。

近年来,由于互联网技术的高速发展,可穿戴式医疗设备和远程医疗系统的出现又为心衰患者心脏康复提供了更便捷的手段和方法。例如位于美国德州休斯顿的BSX Athletic公司就研发出首个乳酸阈值监控设备BSX Insight,这一设备能在运动过程中,提供乳酸阈值分析、心率、消耗热量等极其专业而全面的身体数据监测服务。可穿戴设备最大的优势在于可定期将所记录的心率、血压等信息上传至互联网“云平台”,通过对数据的分析,指导临床动态的调整和制定最优化的个体化治疗和管理方案。这势必增强了医生和患者之间的联系,同时使得医患的互动不再受到地域的限制,增加了心衰患者的安全性。可以预见到,这将对于心脏康复乃至整个医学的发展都起到巨大的推动作用。

随着许多循证医学证据的不断积累,相关指南陆续制定和出台,国内心血管界专家的不断呼吁和宣传,我们欣喜的看到心脏康复已经被越来越多的同行以及患者所熟悉和接受。未来需要我们继续积极与政府相关部门沟通,争取得到国家医保政策的支持,早日将心脏康复纳入慢性疾病管理,并将其作为质量考核指标之一。建立和完善心脏康复的医生培训和认证制度,实现与国际接轨。

由此可见,人文医学与心衰患者康复密不可分,只有充分体现人文精神,才能实现心衰患者的真正康复。

参考文献:

[1]贺达仁. 关于人文医学的分类[J]. 医学与哲学, 1995 , (6 ) :31 4

[2]黄永秋. 中国传统医学之人文精神考释[J]. 中医药学刊, 2005 , (23 ) :2 4-5

[3]唐勇林. 调查显示九成公众不满10年来医疗体制变化[J]. 中医青年报, 2005.8.22

[4]Lee AP, Ice R, Blessey R, et al. Long-term effect of physical training on coronary patients with impaired function. Circulation, 1979, 60: 1519-1526

[5]Keteyian SJ,  Piña IL, Hibner BS, et al. Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2010, 30: 67-76

[6]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. JACC,2013,62:e147–e239.

[7]王磊,刘跃飞. 门诊心脏康复在我国的重要实践意义[J]. 岭南心血管杂志, 2013,(19):385-455

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作者简介
沈玉芹
单位:上海同济大学附属同济医院
简介:  医学博士,心脏内科主任医师,副教授,博士生导师,中华医学会心血管病分会心脏康复学组委员,中国医师
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