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帕金森病非运动症状评定量表的研究进展
作者:严新翔[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]  
文章号:W108268  
2015/7/17 21:56:26    
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帕金森病是最常见的神经退行性疾病之一,在长达近200年的认识过程中,其非运动症状(non-motor symptom, NMS)得到的关注明显少于运动症状。NMS的临床表现多样,涉及睡眠、情绪、认知障碍等多个领域,大多数帕金森病患者早期即有NMS,这正是降低患者生活质量的重要原因之一[1, 2]。因此,加强对NMS的早期筛查及长程管理至关重要,在这个过程中,综合患者自评和专家他评的量表在临床实践中有其独特优势[3]。

帕金森病是最常见的神经退行性疾病之一,在长达近200年的认识过程中,其非运动症状(non-motor symptom, NMS)得到的关注明显少于运动症状。NMS的临床表现多样,涉及睡眠、情绪、认知障碍等多个领域,大多数帕金森病患者早期即有NMS,这正是降低患者生活质量的重要原因之一[1, 2]。因此,加强对NMS的早期筛查及长程管理至关重要,在这个过程中,综合患者自评和专家他评的量表在临床实践中有其独特优势[3]。鉴于此,我们就帕金森病常见的NMS临床评定量表研究进展作一综述。

一、NMS总体评估 

1.非运动症状问卷(non motor symptoms questionnaire,NMSQ):NMSQ包含30个条目,要求患者根据近1个月的情况以“是”、“否”出现条目描述内容展开自评,简便易行,可广泛用于患者就诊前NMS的系统筛查工具[4]。但是,NMSQ只能筛查患者NMS的有无,对嗅觉减退、淡漠等筛查不全,而且不能评价患者NMS的严重程度及疗效。

2.非运动症状评价量表(non-motor symptoms scale,NMSS):NMSS[5]包含30个条目,分别以0~3分、1~4分评定每个条目的严重程度和出现频率,用量化的数值客观地描述NMS的进展情况和疗效反应,弥补了NMSQ的缺陷。需要注意的是,认知功能障碍是NMS重要组分之一,但编制者为了保证患者完成NMSS的可靠性,纳入的帕金森病患者MMSE分值高、Hoehn-Yahr(H-Y)分级低,因此该量表用于痴呆、病情严重的患者有待进一步研究。

综上所述,NMSQ可作为患者就诊前NMS的筛查工具,NMSS可用于评估其严重程度和疗效,对于某个领域症状比较突出的患者,再用特定的量表进行下一步评定。

二、嗅觉障碍 

嗅觉障碍可出现在运动症状之前,具有早期诊断价值[6]。嗅觉减退量表(Hyposmia rating scale,HRS)[7]由评价嗅觉减退的具体6个场景组成,其筛查嗅觉障碍的敏感度与单一询问“你是否有嗅觉减退?”相比可大幅提高;与Sniffin嗅棒测试(Sniffin’ Sticks Test)相比,HRS省时简便,实用性强,更适合在临床中广泛应用。

三、睡眠障碍

帕金森病患者的睡眠障碍可分为夜间和白天睡眠障碍两个方面,评价睡眠障碍的辅助检查如多导睡眠图、白天多次小睡试验、清醒度维持测试等虽然客观,但普及有限,因此对睡眠障碍的诊断主要依赖病史和睡眠量表。

1.非帕金森病特异的睡眠障碍评定量表:匹兹堡睡眠量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)曾广泛用于帕金森病患者睡眠障碍的评价,但是PSQI的条目侧重于评价睡眠习惯,评估睡眠障碍的各种形式和白天过度嗜睡的条目不全,在帕金森病特异的睡眠障碍量表问世后,应用相对较少。为评价成人白天嗜睡的有无及严重程度,Johns于1991年编制了埃普沃思睡眠量表(Epworth sleepiness scale,ESS),沿用至今[8]。

2.帕金森病特异的睡眠障碍评定量表:考虑到PSQI和ESS二者皆非帕金森病特异的睡眠量表,2002年,Chaudhuri等组织编写了帕金森病睡眠量表(Parkinson’s disease sleep scale,PDSS),评价者可根据PDSS各条目的分值分析患者睡眠障碍的原因,但PDSS只有1个条目针对白天睡眠障碍展开,因此其对白天过度嗜睡的评价仍有限。 2003年,荷兰莱登医学院Marinus等设计了帕金森病致残量表-睡眠部分(Scales for Outcomes in Parkinson’s disease -sleep,SCOPA-S),同PDSS一样,SCOPA-S都是帕金森病特异的睡眠评定量表,两个量表在可接受性、精确度、内部一致性等方面相似;与PDSS相比,SCOPA-S能有效均衡白天和夜间睡眠障碍的评定条目,但不能像PDSS一样根据各条目的结果分析夜间睡眠障碍的潜在原因。

帕金森病患者睡眠障碍的形式多种多样,每个量表都有其特定的应用范围,应用者应结合其研究目的选择量表。2010年,国际运动障碍协会(International Movement Disorder Society,MDS)[9]推荐PDSS、SCOPA-S、PSQI三者用于整体睡眠障碍的筛查和严重程度评价;推荐ESS用于白天过度嗜睡的筛查和严重程度评价。

四、情绪障碍

1.帕金森病抑郁(Parkinson’s disease depression,dPD):抑郁可出现在帕金森病病程中各个时期,与患者生活质量密切相关[10]。至今还无帕金森病特异的抑郁评定量表,临床表现上,抑郁与帕金森病部分交织重叠,所以选择dPD临床量表时应充分考虑其关于躯体性抑郁分值和精神性抑郁分值所占的比例。

广泛应用的汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD)和贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI) 既可用于dPD的筛查,也可用于其严重程度的评定,特别适用于dPD的疗效评估。应注意的是,为达到最佳的临床度量属性,根据抑郁的诊断标准,需调整二者用于dPD的诊断界值,同时用统一PD评定量表校正运动症状的影响。综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)是一个可同时评价抑郁和焦虑的量表,但是更侧重于抑郁的评定。老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale, GDS)条目少,简便易行,特别适用于老年患者抑郁症状的评价,还可用于有痴呆的抑郁患者。HADS和GDS主要用于轻中度dPD的筛查,在重度dPD的诊断上,BDI的可重复性和有效性较高。蒙哥马利抑郁量表(Montgomery-As-berg Depression Rating Scale, MADRS)常用于dPD的药物试验,还可用于有痴呆的dPD的评价,但作为筛查工具,MADRS临床应用相对较少。

以Schrag等[11]为首的MDS量表评定小组就目前临床已广泛应用或根据量表设计可用于dPD评价的量表综合分析:推荐HAMD、MADRS、HADS、BDI、GDS都可用于dPD的评价,具体量表的选择应根据研究者的目的而定:如筛查量表应着重简便易行,可选用BDI、GDS;如用于抑郁症状严重程度及疗效判定,可选用HAMD和MADRS。我国2013年帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南[12]推荐HAMD和BDI用于帕金森病抑郁的筛查和严重程度评价。

2.帕金森病焦虑(Parkinson’s disease anxiety):帕金森病焦虑以惊恐发作、广泛性焦虑较为常见,目前也没有帕金森病特异的焦虑评定量表。关于帕金森病焦虑的多项研究表明[13],目前所有的焦虑量表均达不到推荐用于帕金森病焦虑评价的标准,建议编制新的适用于帕金森病焦虑筛查的量表。我国2013年帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南[12]也认同上述关于帕金森病焦虑量表的评价,推荐制定新的帕金森病焦虑量表。

3.情感淡漠:目前关于淡漠的定义和诊断标准并没有完全统一,这无疑增加了帕金森病淡漠量表选择的困难。淡漠量表虽敏感度低,但其可行性、信效度、可重复性和内部一致性高,得到了MDS[14]的推荐,被用于帕金森病淡漠的筛查和严重程度评价。而专为评估帕金森病淡漠而设计的Lill淡漠量表,虽然在帕金森病中有较高的临床度量信息,但与淡漠量表相比,Lill淡漠量表在临床尚未广泛推广使用,因而在帕金森病淡漠评价的意义需要更多的临床研究支持。

五、认知功能障碍

帕金森病认知功能障碍可分为轻度认知功能障碍和帕金森病痴呆2个阶段。在帕金森病全面认知功能评估中,帕金森病认知功能评定量表(Parkinson´s  disease-cognitive  rating  scale,PD-CRS)具有高度的敏感度(94%)和特异度(94%),MDS推荐[15]其用于早期认知功能受损的筛查及帕金森病痴呆的诊断。但是,PD-CRS评估的时间长,认知障碍的筛查也可选用蒙特利尔认知功能评定量表[15],其筛查轻度认知功能障碍的敏感度与简易精神状态检查相比要高出许多[16],目前已有我国的校正版本[17][18]。

六、自主神经功能障碍  

帕金森病自主神经症状种类多且发病率各不相同[19],目前能对其进行客观评价的量表较少,包括之前提到的NMSS在内,还有荷兰莱登医学院Martine Visser教授等设计的帕金森病特异的自主神经症状评定量表, 该量表临床实用性、有效性、重复性高[21],在整个帕金森病病程中都能使用,还可用于临床疗效的观察。

Braak等[22]提出的帕金森病发病模式,在一定程度上解释了非运动症状的病理生理过程。在临床工作中,根据医患双方的具体情况,合理利用相应的评估量表,及时有效的筛查出患者的NMS并及早予以干预,不仅可以改善患者的生活质量,还可减轻家庭和社会负担。我们期待也相信会有新的、更适合帕金森病患者的评估量表出现。

参考文献

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作者简介
严新翔
单位:中南大学湘雅医院
简介:  严新翔,中南大学湘雅医院神经内科,教授,主任医师,硕士研究生导师,现任湖南省医学会神经内科学专业
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