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妊娠合并无休止房性心动过速的治疗无射线射频消融1例
作者:李学斌[1] 王宁[1] 陈琦玲[1] 昃峰[1] 郭继鸿[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W108286  
2015/7/19 8:07:07    
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患者女性,27岁。40余天前(孕23周)开始出现活动后心悸不适,无突发突止,产检时测心率180次/分,未处理。24天前(孕26周)因心悸、咽痒、咳嗽,到当地医院就诊,心电图示心率234次/分,诊断为“室上性心动过速”,予食道调搏、电复律、胺碘酮静推后均无好转,予地高辛、美托洛尔治疗后心率仍控制不佳,心率波动在105-180次/分。为进一步诊治收入我院。既往体健,末次月经2014-12-04。入院查体:血压96/50mmHg,心率150次/分,律齐,腹部膨隆,双下肢无浮肿。

患者女性,27岁。40余天前(孕23周)开始出现活动后心悸不适,无突发突止,产检时测心率180次/分,未处理。24天前(孕26周)因心悸、咽痒、咳嗽,到当地医院就诊,心电图示心率234次/分,诊断为“室上性心动过速”,予食道调搏、电复律、胺碘酮静推后均无好转,予地高辛、美托洛尔治疗后心率仍控制不佳,心率波动在105-180次/分。为进一步诊治收入我院。既往体健,末次月经2014-12-04。入院查体:血压96/50mmHg,心率150次/分,律齐,腹部膨隆,双下肢无浮肿。实验室检查:血常规、肝肾功、血钾、血糖、甲功均正常。超声心动图:左室舒张末内径49mm,EF 63%。产科检查正常。产科超声:单活胎,孕周29周+1天。心电图:I、II导联P波直立,PR间期190ms,心率150次/分(图1)。动态心电图:总心搏数154778次,平均心率113次/分,最快170次/分,最慢90次/分,I度房室阻滞,II度房室阻滞(图2、图3)。

分析患者心电图,为窄QRS心动过速,QRS前可见P波,P波形态与窦性P波相似,PR间期200ms左右,Holter显示全天心率晨起时为峰值,白天快于夜间,与生理节律变化相似,这些特点均与窦性心动过速较难鉴别。但Holter显示PR间期不随心率变化,且可见文氏现象,心率较慢时(97次/分)也会出现(图3),这与窦性心动过速特点不符,因此考虑该心律为持续性无休止的房性心动过速,推测自律性起搏点位于窦房结附近。患者为孕妇,故行无射线条件下心脏电生理检查及射频消融术。应用Ensite-NvaX三维标测系统构建右房解剖图和电激动图,于右房上部、上腔静脉入口靠间隔部标测到早于体表心电图70ms的心房激动点,于该处行消融治疗,房速终止,转为窦性心律。术后心电图:心率97次/分,PR间期118ms(图4)。复查动态心电图,总心搏数106307次,全天为窦性心律,平均心率86次/分。

图1.入院心电图

图2.Holter,心率115次/分,PR间期210ms

图3.Holter,心率97次/分,可见文氏现象

图4.射频消融术后心电图

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    自律性房性心动过速是由心房内异位起搏点自律性异常增高引起,可表现为阵发性、持续性、甚至无休止性发作。当自律性房速的异位起搏点位于房室结周围时,P波常与窦性P波形态十分相似,无休止发作时心率可受自主神经调节,与不良窦性心动过速的鉴别有一定困难。不良窦速是一种慢性持续性非阵发性窦性心动过速,以轻微活动即引起心率显著增快为特征,静息时心率多在100次/分以上,最快可达160-190次/分[1]。两者鉴别的主要特点有:1)P波形态;2)PR间期:窦性心律时PR间期为0.12-0.20秒,异位起搏点位于窦房结以外的其他部位时,通常激动到达房室结的时限延长,PR间期可>0.20秒,此时并非房室结病变导致的I度房室阻滞;3)文氏阻滞:窦性心动过速时交感神经兴奋为主,房室传导加速,不易出现传导阻滞,而自律性房性心动过速不一定受交感兴奋影响,较同等频率窦性心动过速易引起文氏阻滞现象。本例患者无正常窦性P波比对,PR间期在正常临界,突出特点即为心率较慢时的文氏阻滞现象,最终证实为无休止房性心动过速。

妊娠期随着体内激素水平、血容量的变化,心肌的自律性和传导性增加,各类心动过速的发生率都有所增加。而同时,妊娠期母体及胎儿对氧的需要量增加,当心动过速发生时可导致心输出量减少,胎盘血流灌注减少可致胎儿宫内窘迫、发育迟缓,持续心动过速可致母体心衰、休克、流产、死胎等严重后果。因此有效的抗心律失常治疗至关重要。物理疗法如食道调搏、电复律,简单、可重复,但有效率有限、短时易复发。抗心律失常药物多有致畸、流产的毒副作用。经皮导管射频消融术治疗快速性心律失常疗效确切,但术中X线辐射亦有致畸效应。近年来,随着三维电解剖标测系统的应用,无射线导管射频消融术为孕妇、儿童患者带来了希望。三维电解剖标测系统,包括Ensite-NvaX系统、CARTO XP系统,可通过标测电极在心腔内膜表面的滑动进行连续自动采点,构建心脏几何三维模型,并以代表电生理信息的各种颜色加以标识,可大大减少射线甚至达到无射线。已有研究显示[2],三维电解剖标测系统进行无射线导管射频消融术,与传统手术相比,同样安全、有效。本例患者为妊娠中晚期,无休止房速可能增加妊娠晚期产科风险。患者在外院经物理治疗、多种药物治疗后均无效,为减少胎儿辐射危害,最终应用无射线导管射频消融治疗成功。

参考文献

[1]  郭继鸿. 加强对不良窦性心动过速的认识 [J]. 实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):1.

[2]  Alvarez M, Tercedor L, Almansa I, et al. Safety and feasibility of catheter ablation for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia without fluoroscopic guidance [J].Heart Rhythm,2009,6(12):1714-1720.

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作者简介
陈琦玲
单位:北京大学人民医院
简介:  专业领域:心血管内科、高血压(特殊类型高血压)、冠心病、心律失常及相关双心疾病   社会职务:
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