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脑深部电刺激术治疗Meige综合症
作者:王林[1] 陈国强[2] 郭宇鹏[2] 王晓松潘海鹏[2] 
单位:航空总医院[1] 中国医科大学航空总医院[2] [3]  
文章号:W108288  
2015/7/19 11:15:02    
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摘要 目的:探讨立体定向脑深部电刺激术(Deep brain stimulation,DBS)治疗 Meige综合征(Meige syndrome,MS))的疗效。

摘要 目的:探讨立体定向脑深部电刺激术(Deep brain stimulation,DBS)治疗 Meige综合征(Meige syndrome,MS))的疗效。方法:23例患者手术前、后均采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表(Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale,BFMDRS)、Yale-Brown强迫症状量表(Yale-Brown obsessive-compulsive rating scale,YBOC)、Hamilton抑郁症状量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)评分,评估手术的疗效。3例行双侧GPi-DBS,19例行双侧GPi-DBS+双侧内囊前肢毁损术(Bilateral anterior internal capsulotomy,BAIC)),1例既往曾行右侧GPi+ BAIC,所以行双侧STN-DBS。结果:5例患者随访超过24月,术后3、6、12、24个月BFMDRS评分改善率为:(2例行双侧GPi-DBS,改善率分别为82.2%、82.2%、68.8%、69.1%;37.55、58.3%、50%、66.67%。另3例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:75%、92.5%、92.5%、92.5%、100%;70.8%、83.3%、83.3%、92.5%;92.1%、95.7%、100%、100%。)。6例随访12个月,术后3、6、12个月BFMDRS评分改善率为:(1例行双侧STN-DB改善率为68.1%、68.1%%、100%,其余5例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:78.3%、60.8%、60.8%;79.2%、62.5%、75%;87.5%、75%、87.5%;50%、58.3%、58.3%;92%、86%、98%.)。4例随访超过6个月,3、6个月改善率分别为(1例行双侧GPi-DBS改善率为:78.6%、42.3%,另3例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:20%、40%;20%、50%;79.2%、83.3%.)。8例随访超过3月,改善率为:84.4%、80.7%、60%、70%、85%、81.8%、81.3%. 最长1例随访42个月,改善率维持在70%左右,疗效较为稳定。同时患者的强迫、抑郁症状明显改善。所有患者均为出现颅内出血及刺激相关并发症,1例患者术后30个月出现耳后切口感染,继发刺激器植入部位感染,刺激器外露,术后42个月摘除。结论:脑深部电刺激术对于难治性MS患者是一种安全有效的治疗方法,可显著提高患者的生活质量,长期疗效有待进一步随访。

关键词:Meige综合征;苍白球内侧核;脑深部电刺激术;丘脑底核;肌张力障碍365医学网 转载请注明
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    Meige综合症(Meige syndrome,MS)是1910年由法国神经病学家Henry Meige首先描述的局部肌张力障碍的一种形式,主要引起眼睑痉挛和低位面部、下颌和颈部各种形式的肌张力障碍,是一种成人发病的面部肌肉肌张力障碍性疾病。原发性MS,症状发生通常在50或60岁,女性发病率明显高于男性[1,2]。Marsden[2]将这种类型的局灶性肌张力障碍分为三型:I型—单纯眼睑痉挛型,II型—眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍,III型—单纯下颌肌张力障碍。赵建国等[4]还增加一个其它型(IV型),及上述三型合并颈部、躯干肢体肌张力障碍。我院于2008-2015年应用DBS手术治疗23例原发性MS患者,现报道如下:365医学网 转载请注明
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1  资料和方法365医学网 转载请注明
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1.1  临床资料  选取2008年至2015年在我科接受DBS治疗的原发性MS患者,病史1-14年,年龄38-64岁,其中男性9例,女性14例。符合Meige综合征诊断标准,按照Marsden和赵建国的临床分型,其中I型4例,II型11例,III型1例,IV型7例。术前、后均采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表(Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale,BFMDRS)、Yale-Brown强迫症状量表(Yale-Brown obsessive-compulsive rating scale,YBOC)、Hamilton抑郁症状量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)评分,评估肌张力障碍程度和患者的精神心理状况,根据精神心理状况的严重程度决定是否在DBS的基础上采用内囊前肢毁损术(BAIC)。所有患者术前行头颅1.5-3.0T MRI扫描及各项实验室检查均无明显异常,无明显手术禁忌证。365医学网 转载请注明
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1.2  手术方法 

3例行双侧GPi-DBS,19例行双侧GPi-DBS+ BAIC,1例既往曾行右侧GPi+ BAIC,所以行双侧STN-DBS。所有患者术前行1.5T或3.0T核磁共振定位扫描,传输数据到手术计划系统(Elekta,Sweden)设计好手术预计划(靶点和最佳手术路径),手术当日首先在局麻下安装Leksell-G型定向仪(Elekta,Sweden),行MRI定位扫描,计算GPi坐标(Gpi解剖坐标为:X=18-20,Y=3.0,Z=-4~-6),STN和内囊前肢的坐标(两者为影像学上可见靶点),对于行DBS联合BAIC的患者先在局麻下行射频毁损术(ELEKTA,Sweden),然后用微电极记录系统(Medtronic, America)记录到明显GPi/STN放电,验证靶点的位置,双侧GPi植入3387电极(Medtronic,3387DBSTM,America;或者国产PINS,L302电极),双侧STN植入(Medtronic,3389DBSTM);术中电刺激无明显副反应,术中刺激患者自觉症状改善,然后全麻在右锁骨下植入刺激器。术后均行1.5TMRI复查植入电极位置正确无偏移,毁损灶位置无异常。术后常规预防感染等治疗。术中及术后未出现相关并发症。双侧Gpi-DBS患者术后1个月开启刺激器,进行程控。365医学网 转载请注明
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结果

5例患者随访超过24月,术后3、6、12、24个月BFMDRS评分改善率为:(2例行双侧GPi-DBS,改善率分别为82.2%、82.2%、68.8%、69.1%;37.5%、58.3%、50%、66.7%。另3例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:75%、92.5%、92.5%、92.5%、100%;70.8%、83.3%、83.3%、92.5%;92.1%、95.7%、100%、100%。)。6例随访12个月,术后3、6、12个月BFMDRS评分改善率为:(1例行双侧STN-DB改善率为68.1%、68.1%%、100%,其余5例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:78.3%、60.8%、60.8%;79.2%、62.5%、75%;87.5%、75%、87.5%;50%、58.3%、58.3%;92%、86%、98%.)。4例随访超过6个月,3、6个月改善率分别为(1例行双侧GPi-DBS改善率为:78.6%、42.3%,另3例行双侧GPi-DBS+ BAIC改善率分别为:20%、40%;20%、50%;79.2%、83.3%.)。8例随访超过3月,改善率为:84.4%、80.7%、60%、70%、85%、81.8%、81.3%. 最长1例随访42个月,改善率维持在70%左右,疗效较为稳定。同时患者的强迫、抑郁症状明显改善。所有患者均为出现颅内出血及刺激相关并发症,1例患者术后30个月出现耳后切口感染,继发刺激器植入部位感染,刺激器外露,术后42个月摘除。365医学网 转载请注明
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讨论

MS是局灶性肌张力障碍的一种形式,以眼睑痉挛、下面部、下颌和颈部的非随意运动为特征,可以导致患者出现残疾。眼睑痉挛可损害病人的阅读、驾驶机动车或者写作能力,最严重的可以引起功能性失明[2]。它主要包括面部肌肉,随着症状的发展可出现痉挛性发音困难,颈部、躯干、四肢肌张力障碍,进食、吞咽困难[3]。

肌张力障碍性疾病是病因非常复杂的临床综合症,对于原发性MS的病因和病理生理学机制目前还不清楚。Sakai等[5]应用功能性磁共振(fMRI)和/或单光子发射计算机断层显像(single photon emission computerized tomography;SPECT)研究显示,在7例患者中的5例患者在丘脑和/或基底神经节有功能障碍,所有的患者肌电图显示眼轮匝肌簇状放电,同时额肌和眼轮匝肌的交互肌肉活动缺乏,他们认为这些发现暗示基底神经节和丘脑-皮层环路的自发运动控制和交互活动被损害。同时这些病人对于氯硝西泮、硫必利、苯海索反应良好,因此他们推断出在丘脑和基底神经节区的多巴胺能、胆碱能、γ-氨基丁酸能神经元机能紊乱导致神经递质失衡,引起控制兴奋性和抑制性通路的缺失,最终导致交互肌肉活动和自发运动控制的整合失败,最终引起MS的症状。常虹等[6]研究也发现MS大部分患者常规肌电图检查眼轮匝肌出现群放电位,重复电刺激引起上睑提肌快速痉挛的出现率高达83.3%,有助于MS的诊断。

MS尽管发病年龄和性别与原发性扭转痉挛有明显差异,但大多数研究者认为是原发性扭转痉挛的一种变异;目前研究显示MS和与基底神经节相联系的皮层-纹状体-苍白球-丘脑环路密切相关[2,7]。继发性MS可能被精神病药物、水痘感染、头部外伤、鼻咽部放疗、基底神经节钙化或缺血损伤、牙科手术和环境因素等诱发[8,9]。

对于MS的药物治疗主要包括一些拟多巴胺药、抗多巴胺药、抗胆碱能药、单胺氧化酶抑制剂、巴比妥类、苯二氮卓类、卡马西平等,但疗效有限[9,10];也有学者研究认为左乙拉西坦和托吡酯对于MS患者有一定的治疗作用[3,11]。肉毒素注射对于眼睑和下颌肌张力障碍可起短暂的作用,但由于副作用及疗效短暂而限制其使用[2,3,12-16]。肉毒素对于口面部肌张力障碍的治疗是暂时和有限的,特别对于低位面部肌张力障碍的治疗[7]。

自1987年Benabid等首次应用DBS来治疗运动障碍性疾病以来,DBS在神经外科治疗运动障碍性疾病方面得到了快速发展。近年来对于原发性全身或部分性肌张力障碍引起的运动症状和功能障碍应用双侧GPi-DBS治疗的临床研究取得较好的效果[17]。目前对于药物难治性原发MS的治疗还没有较好的方法,近几年来许多学者开始尝试用DBS来治疗MS,尽管多数为个例或小宗病例报道,Sako等[18]报道5例最长随访达10年,取得了较为满意的疗效,BFMRS-I(运动评分)改善率在75-94%,BFMRS-II(伤残评分)改善率达到80-100%左右。Lyons等[19]报道了3例MS行GPi-DBS患者随访12个月BFMDRS改善率为79-85%,随访42-54个月1例改善为20%,另两例改善分别为75-80%;1例PD合并MS患者行双侧STN-DBS随访超过5年,改善率达100%。Lyons等同时回顾了2001-2010年文献报道的17例患者,BFMDRS改善率66-80%左右。我们3例行双侧GPi-DBS手术患者术后改善改善率和国外文献报道的疗效相似。而我们采用GPi-DBS+ BAIC治疗MS,改善率平均在77-100%左右,较单纯GPi-DBS明显增高。MS采用GPi-DBS治疗据文献报道没有出现死亡及永久性的严重并发症,Reese等[1]报道1例一侧植入电极两年后感染,予以拔除经抗感染治疗后半年再次植入。其它文献未见有相关并发症的报道,说明GPi-DBS治疗难治性MS是一种有效、安全的方法。

立体定向脑内核团毁损术治疗肌张力障碍性疾病已经有几十年历史了。众所周知对于单侧苍白球手术治疗PD的病人或许有双侧的效果,苍白球切开术常常能够改善PD病人的运动迟缓、僵直、和左旋多巴诱导的身体同侧运动困难[8,20]。Foote等[21]研究证实单侧刺激GPi随访6个月双侧症状能够改善40-50%,半年后对侧植入DBS,交替开关双侧刺激器,症状改善50%左右,双侧同时刺激症状改善84%左右。近年来有部分学者尝试单侧GPi毁损术治疗MS,Valálik等[8]报道1例行左侧苍白球腹后外侧核毁损术,术后患者半年随访双侧症状改善达90.2%,3年随访改善率仍然高达88.2%。而我们行右侧GPi毁损术的患者,术后1周疗效明显,BFMDRS从28分减少到6分,改善达78.6%;术后3月BFMDRS评分为15分,改善率为46.2%,术后6个月随访,所有症状恢复到术前水平。没有Valálik等报道的效果好,就其原因考虑毁损靶点过小或是靶点位置略有差异,目前尚待进一步研究。Shima等[22]报道对12例MS患者行丘脑腹外侧核、苍白球腹后内侧部毁损术,也取得一定的效果。杨纶先等[23]报道两例MS患者行单侧丘脑腹外侧核和Forel-H区毁损术,取得一定的疗效,但未报道临床改善率和随访时间。综合文献所述目前对于以中线症状为主的MS,多数学者认为双侧刺激对于中线症状为主的肌张力障碍是必要的,单侧刺激症状改善不明显[21,24];Blomstedt等[25]认为单侧刺激不能改善MS病人的轴线症状。

对于MS的DBS手术治疗目前大多数学者采用GPi作为刺激的靶点,但也有少数学者尝试应用STN-DBS来治疗MS,Lyons等[19]报道了1例PD合并MS患者行双侧STN-DBS治疗,所有症状立即改善,随访超过5年,改善率达100%。国内葛明等[26]也尝试STN-DBS治疗1例MS患者,开启刺激器后症状立即改善,随访3月改善率为89%,我们采用STN治疗的患者随访1年症状完全消除,改善率100%,但由于随访期过短还不能确定其长期疗效。

对于MS的DBS治疗目前还有很长的路要走,其靶点的选择、靶点刺激位置的细化、刺激参数的探索尚待进一步研究。DBS对于难治性MS的治疗是一种安全有效的方法,从文献报道明显优于立体定向毁损手术,但由于设备昂贵,对于不能接受DBS手术的MS患者,行苍白球或丘脑毁损手术也是值得推荐的一种方法。365医学网 转载请注明
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作者简介
陈国强
单位:中国医科大学航空总医院
简介:  陈国强,教授,主任医师,医学博士,博士后导师。现任航空总医院党委副书记、神经外科中心主任兼首席专
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