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药物涂层球囊治疗前降支近端支架内再狭窄
作者:赵雷[1] 史永锋[1] 李波[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W108344  
2015/7/22 16:32:13    
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一、简要病史患者男性,62岁 ,因阵发性心前区疼痛2年,加重15天入院。7个月前因急性心肌梗死于我院行支架置入术。心血管病危险因素:吸烟30余年,每日约20支。心电图示:心肌缺血。超声心动图:LVEDD50mm,EF55%。二、2011年9月冠状动脉造影及支架置入情况左、右冠状动脉走形及分布正常,前降支近段狭窄约95%(图6-1、图6-3和图6-4),第一对角支近段狭窄约70%,回旋支远段狭窄约80%(图6-2),右冠状动脉中段狭窄约50%。

一、简要病史

患者男性,62岁 ,因阵发性心前区疼痛2年,加重15天入院。7个月前因急性心肌梗死于我院行支架置入术。

心血管病危险因素:吸烟30余年,每日约20支。

心电图示:心肌缺血。

超声心动图:LVEDD50mm,EF55%。

二、2011年9月冠状动脉造影及支架置入情况

左、右冠状动脉走形及分布正常,前降支近段狭窄约95%(图6-1、图6-3和图6-4),第一对角支近段狭窄约70%,回旋支远段狭窄约80%(图6-2),右冠状动脉中段狭窄约50%。前降支置入3.36mm Excel支架(图6-6和图6-7),回旋支远段择期置入2.75x18mm Excel支架(图6-8和图6-9)。365医学网 转载请注明
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三、2012年4月冠状动脉造影结果及药物涂层球囊扩张

患者再次因心绞痛入院,行冠状动脉造影检查显示前降支近端支架内再狭窄,狭窄程度约80%(图6-10—图6-13)。

四、病例分析及初始策略选择

该患者7个月前曾明确为急性心肌梗死,并于前降支近端置入药物洗脱支架,术后7个月发生支架内再狭窄,再狭窄的机制可能与以下因素有关:1、血管弹性回缩:支架置入术后几分钟内出现的急性反应,可造成血管壁的机械性塌陷,导致管腔直径的丢失;2、血栓形成:球囊扩张和支架置入对血管管壁造成损伤,血管内膜撕裂,血管内皮细胞完整性受到破坏,内皮细胞下基质暴露,激活凝血系统,从而诱发血管内附壁血栓。3、平滑肌过度增生。4、炎症反应:在支架内再狭窄过程中起重要作用,支架置入和球囊扩张造成内皮损伤,支架和多聚物图层均可诱发炎症反应,刺激内膜和平滑肌增生。对于支架内再狭窄,目前的处理方法包括再次DES置入、球囊扩张、药物涂层球囊、血管内放射治疗等,再次置入DES仍然面临再次支架内再狭窄可能性,普通球囊扩张后再狭窄率仍然较高,而 PACCOCATH ISR I 、II 、PEPCAD III 研究、  PEPCAD China ISR研究结果显示药物涂层球囊组治疗支架内再狭窄均不劣于或优于较药物涂层支架及普通球囊,故在临床实践中为指导我们治疗支架内再狭窄提供了循证医学证据。 

五、药物涂层球囊治疗过程

选择6F EBU3.5指引导管顺利到达左冠状动脉开口,选择Runthrough导丝顺利通过前降支近段支架内狭窄病变至血管远端,选择3.15mm的B.Braun球囊置于前降支近段支架内狭窄病变处,以16个大气压扩张球囊,造影见前降支近段支架内狭窄病变基本解除,无夹层出现,选择3.17mm的B.Braun SeQuent® Please球囊置于前降支近段支架内狭窄病变处,以8个大气压扩张球囊60秒,造影见狭窄病变完全解除,远端血流TIMI III级(图6-14和图6-15)。

六、9个月后复查造影结果

9个月时患者无明显心前区不适症状,无恶性事件发生。股动脉途径复查造影显示前降支、回旋支无明显再狭窄,无血栓,无慢血流等,远端前向血流TIMI III级(图6-16,图6-17和图6-18)。

七、经验体会

1、药物涂层球囊是治疗支架内再狭窄的另一种理想选择,药物涂层球囊主要基于两个理论:脂溶性的紫杉醇或雷帕霉素能迅速被血管组织摄取,抗增殖药物的持续释放对抑制再狭窄的炎性反应进程来说并非必要;短期药物作用即可明显阻断血管内膜早起增生反应。PEPCAD-DES 是一个随机、多中心、单盲临床试验,目的是比较紫杉醇DCB 和普通球囊治疗药物洗脱支架内再狭窄(DES-ISR)的疗效。该研究共入选110 例患者,按照2:1 随机分为紫杉醇DCB 组和普通球囊组。主要终点为晚期管腔丢失,次要终点为靶血管相关的心源性死亡和心肌梗死的复合事件以及靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)。结果提示,在DES-ISR的治疗方面,紫杉醇DCB扩张的效果明显优于普通球囊单纯扩张。

2、在使用DCB之前,一定要对病变处进行充分预处理。药物涂层球囊只是递送药物的工具,不能将药物涂层球囊作为普通球囊扩张病变解除狭窄。推荐药物涂层球囊扩张60秒, 至少扩张30s秒以上。不要用手触摸药物涂层球囊部位,不能用生理盐水或其他液体浸泡。

3、德国共识小组于2013年进一步扩展了DCB的临床适用范围,明确规定了药物涂层球囊的适应证包括:① 支架内再狭窄;② 小血管病变不宜植入支架的患者;③ 正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者,例如心房颤动患者,置换人工心脏瓣膜的患者等;④ 有高出血风险的患者,或HAS-BLED分数>3, 或有计划需要缩短双抗治疗时间,或可能需要外科介入治疗,或近期进行外科手术;⑤ 有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者,例如血友病,既往出血史,胃溃疡,严重肾功能衰竭。

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作者简介
赵雷
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心内科,医学博士,副教授,硕士研究生导师。1998年毕业于白求恩医科大学,200
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