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长鞘联合大球囊阻断技术在破裂腹主动脉瘤腔内治疗应用
作者:戈小虎[1] 管圣[1] 慈红波[1] 方青波[1] 阿力木江[2] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1] 新疆维吾尔自治区新疆喀什地区第一人民医院[2]  
文章号:W108380  
2015/7/24 17:09:02    
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【摘要】 目的 评价长鞘联合大球囊阻断技术在破裂腹主动脉瘤腔内治疗的效果及其治疗经验。方法 回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院血管外科2009年2月-2014年6月共11 例破裂腹主动脉瘤患者的临床资料。其中男性9例,女性2例;年龄69~88岁,平均76岁。动脉粥样硬化性腹主动脉瘤7例,腹主动脉假性动脉瘤2 例,感染性腹主动脉瘤2例。11例术前均完成CT动脉造影检查,急诊行腔内修复术,术中使用长鞘联合大球囊阻断技术。

【摘要】 目的 评价长鞘联合大球囊阻断技术在破裂腹主动脉瘤腔内治疗的效果及其治疗经验。方法 回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院血管外科2009年2月-2014年6月共11 例破裂腹主动脉瘤患者的临床资料。其中男性9例,女性2例;年龄69~88岁,平均76岁。动脉粥样硬化性腹主动脉瘤7例,腹主动脉假性动脉瘤2 例,感染性腹主动脉瘤2例。11例术前均完成CT动脉造影检查,急诊行腔内修复术,术中使用长鞘联合大球囊阻断技术。结果 术中无患者死亡。术后1例患者出现造影剂肾病;1例出现腹腔间隔室综合征,均在1周后死亡。随访期间1例出现I型内漏,再次行腔内治疗;1例假性动脉瘤复发再次破裂,放弃治疗。结论 长鞘联合大球囊阻断技术在破裂腹主动脉瘤腔内治疗是安全有效的治疗方式。 365医学网 转载请注明
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【关键词】 主动脉瘤, 腹; 血管腔内修复术; 腹腔间隔室综合征; 血管成形术; 治疗应用  

Technology of long sheath combined balloon occlusion in the endovascular repair treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm    

Guan Sheng, Ci Hongbo, Fang Qingbo, A Limujiang, Ge Xiaohu.  

Division of Vascular Surgery, the people´s Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region, Urumchi 830001, China. 

【Abstract】 Objective Evaluation the effect of treatment and experience of long sheath combined balloon occlusion in ruptured abdominal aortic aneurysm(RAAA). Methods Retrospective analysis of the clinical data of 11 cases of patients with RAAA form Division of Vascular Surgery in The Xinjiang Autonomous Region People´s Hospital from 2009 February to 2014 June. There were 9 males and 2 females and aged from 69 to 88 years, averaged 76 years old. There were 7 cases of atherosclerotic abdominal aortic aneurysm, 2 cases of abdominal aorta pseudoaneurysm and 2 cases of infected Abdominal Aortic Aneurysms. 11 cases were completed CT angiography (CTA) examination before surgery, endovascular repair in emergency which were used the technology of long sheath combined balloon. Results No patients dead during the operation. One patient had contrast induced nephropathy and one case of abdominal compartment syndrome, all died within a week after operation. During the follow-up period, one case had type I endoleak and received re-treatment of endovascular; one case with abdominal aorta pseudoaneurysm and give up treatment. Conclusions The technology of long sheath combined balloon occlusion in the endovascular repair treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm is a safe and effective method. 

【Key words】Aortic aneurysm, abdominal; Endovascular repair; Abdominal compartment syndrome; Angioplasty; Therapeutic uses 365医学网 转载请注明
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    破裂腹主动脉瘤(Ruptured abdominal aortic aneurysm,RAAA)既往常采用开放手术,创伤大,围手术期并发症发生率高、病死率高。随着血管腔内修复术的出现,越来越多的RAAA患者采用腔内治疗[1]。本研究对新疆维吾尔自治区人民医院血管外科11 例采用腔内修复治疗的RAAA患者临床资料进行回顾性分析,探讨使用长鞘联合大球囊阻断技术在RAAA腔内治疗效果并总结治疗经验。 365医学网 转载请注明
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1  临床资料 

2009年2月-2014年6月新疆维吾尔自治区人民医院血管外科采用长鞘联合大球囊阻断技术腔内治疗11例RAAA患者,其中男性9例,女性2例。年龄69~88岁,平均76岁。其中动脉粥样硬化性腹主动脉瘤7例,腹主动脉假性动脉瘤2例,感染性腹主动脉瘤2例。10 例患者表现为突发腹部及腰背部疼痛,失血性休克者4例,有腹部搏动性肿块者10 例,均急诊入院行腹主动脉瘤腔内修复术。伴随疾病情况,高血压10例,糖尿病4例,冠心病3例,冠状动脉搭桥手术1 例,肾功能不全1例。11例患者瘤颈长度为13~39 mm,平均23.5mm,瘤颈直径为18~28mm,平均21mm。瘤体最大直径为36~106 mm,平均73mm。 365医学网 转载请注明
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2  方法 

患者急诊入院后给予初步评估并完善急诊检查,明确诊断为RAAA患者立刻送复合手术室,失血性休克者同时给予输血输液等相应治疗。术前30 min常规给予抗生素预防感染。患者取仰卧位于血管造影床上,所有患者均采用气管插管全身麻醉,10例患者行两侧腹股沟区纵行切开,清楚暴露股动脉,1例患者仅行右侧腹股沟区纵行切开,左侧股动脉穿刺造影。采用直视下Seldinger’s技术,先穿刺一侧股动脉,插入5 F动脉鞘,并送入5 F带刻度的猪尾标记导管,常规行腹主动脉造影。根据造影结果,标出肾动脉开口、腹主动脉分叉处、髂动脉分叉处的准确位置,置入加硬导丝,沿导丝迅速置入12F 90cm长鞘(先健),鞘置于肾动脉上方,然后由鞘内置入40 mm大球囊后充起以阻断腹主动脉(图1)并造影(图2),7例患者选择合适规格的Talent支架移植物(美国Medtronic公司),4例患者选择直管型大动脉覆膜支架(短腿支架)。全身肝素化后,由另一侧经导管插入Amplatz超硬导丝,再沿导丝将支架移植物主体送入腹主动脉内,准确定位并释放(确保支架覆膜部分不封堵肾动脉开口),释放后再次造影明确支架扩张良好,双侧肾动脉及髂动脉显影良好,迅速撤出球囊和长鞘,由主体一侧再次置入主动脉后阻断(图3),然后在已暴露好的对侧股动脉处穿刺,送入Amplatz超硬导丝,借助导管进入主体开口处,再沿此导丝将短腿部分送入,释放后用球囊将其与主体部分及动脉壁贴壁。最后再行腹主动脉造影(图4),以明确动脉瘤隔离效果,是否存在内漏等,对接成功后可释放并撤出球囊。再次造影,腹主动脉瘤瘤体消失。接着利用内置的球囊逐段扩张,尤其是瘤颈部位,使其与动脉壁紧密贴附,避免发生内漏。瘤颈成角严重者近端接大直径延长型支架(Cuff)纠正。在球囊阻断前一定要控制患者血压,收缩压最好控制在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,并限制液体量。术毕将导管等器械拔除后缝合切口。术后给予监测生命体征及心肺肾功能,避免血压过高。鼓励患者尽早下床活动,给予通便、促进胃肠蠕动等治疗,避免腹腔间隔室综合征。 365医学网 转载请注明
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3  随访 

本组患者1 例失访,随访时间3~60个月。其中1例患者出现造影剂肾病;1例出现腹腔间隔室综合征,术后1周死亡。随访期间,1例出现I型内漏,再次行腔内治疗;1例假性动脉瘤复发再次破裂,放弃治疗。 365医学网 转载请注明
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4  讨论 

1991年Parodi首次报道使用人造血管支架成功地完成了首例腹主动脉瘤腔内修复术。研究显示,RAAA腔内治疗的病死率为15%~24%,而开放手术治疗的病死率为40%~50%[2]。也有报道腔内治疗和手术治疗的术后病死率差异不大。针对RAAA采用腔内手术和开放手术存在争议,但绝大多数研究结果显示腔内治疗死亡率低是救治RAAA的有效术式[3]。文献报道,RAAA患者从出现症状到入院的中位时间是2~5 h,从入院确诊到死亡的中位时间是105 h,且死亡者中88%死于入院确诊后2 h,所以动脉瘤再次破裂是主要原因[4]。因此合理抢救流程是救治RAAA的关键,诊断明确则应立即进行手术,避免过多检查。

无论是腔内手术还是开放手术,术前准备到阻断主动脉都需一定时间,然而在手术准备或术中出现腹主动脉瘤再次破裂风险极大。即便是腔内治疗,在造影和腔内操作时也极易出现破裂。我们采用长鞘联合大球囊阻断技术可有效地避免腹主动脉瘤再次破裂的发生。一经确诊腹主动脉瘤破裂的患者,迅速送至手术室,切开一侧股动脉,置入长鞘及大球囊,阻断腹主动脉,在球囊阻断前一定要控制患者血压,收缩压最好控制在100 mmHg以内,并限制液体量,以防因入院后大量补液、手术前升压导致腹主动脉瘤再次破裂。当球囊充起以后,此时患者血压会出现大幅度升高,可适当控制血压。然后切开或穿刺对侧,由对侧置入主体支架。迅速撤出球囊和长鞘,由主体侧再次置入后阻断腹主动脉,另一侧对接成功后可释放并撤出球囊。此方法的优点是患者全程手术操作都是在腹主动脉阻断的过程中进行的,极大地提高了手术的安全性。由于长鞘联合大球囊阻断时间短,阻断时间长可间断开放球囊,对于内脏动脉、双下肢缺血影响小。 

长鞘的作用是支撑,否则大球囊会在血流冲击下向远端移动。我们选用的是12F 90cm长鞘(先健),具有较好的支撑性。但并非所有的RAAA都适合腔内手术,一些患者由于瘤颈长度、角度等原因无法行腔内手术,该方法同样适用于开放手术。术前经股动脉置入球囊阻断腹主动脉,可降低手术风险,如遇瘤颈短或破口位置高的患者,我们以往手术是先游离膈肌下主动脉,然后阻断膈下主动脉,再游离瘤颈,手术难度及风险都较大。使用长鞘联合大球囊阻断技术,可不必游离膈下主动脉,球囊阻断后直接游离瘤颈即可,大大地降低了手术难度及风险。所以,长鞘联合大球囊阻断技术在破裂腹主动脉瘤腔内治疗是安全有效的治疗方式。 

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作者简介
戈小虎
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师,自治区人民医院党委副书记、副院长、血管外科主任。   新疆医学会普
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