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急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗现状
作者:王乐丰[1] 杨新春[1] 郭宗生[1] 
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院[1]  
文章号:W108459  
2015/7/31 10:06:44    
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概述:室间隔穿孔(Ventricular septal rupture, VSR)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)最严重的机械并发症之一,虽然发生率低,但死亡率极高,突然出现的左向右分流导致迅速出现心力衰竭、心源性休克。在溶栓治疗前年代,发生率为1-2%。随着早期再灌注治疗的发展,近年来发生率明显下降。

概述:室间隔穿孔(Ventricular septal rupture, VSR)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)最严重的机械并发症之一,虽然发生率低,但死亡率极高,突然出现的左向右分流导致迅速出现心力衰竭、心源性休克。在溶栓治疗前年代,发生率为1-2%。随着早期再灌注治疗的发展,近年来发生率明显下降。GUSTO-Ⅰ研究显示在以溶栓为主的时代,VSR发生率为0.2-0.34%,2004年Holzer等报道的急性心肌梗死的患者有0.2%发生VSR。VSR发生的时间多为急性心肌梗死后一周内,在第1天和第3-5天出现两个高峰。心梗溶栓后的患者,VSR的平均发病时间为1天,没有行血液重建的患者VSR的平均发病时间为3-5天,少数患者也可能在心梗后2周时发生VSR。高龄、女性、无心肌缺血病史、合并危险因素多(高血压、高脂血症、吸烟)、未行急诊再灌注治疗是急性心肌梗死患者发生VSR的高危因素。

病理生理:VSR患者病情危重,预后极差,若不进行积极处理,24小时内、1 周内和2个月内死亡率分别为24%,46%和67%,仅有10%的患者可以存活到心肌梗死后3个月。多中心的临床病例分析提示患者的血流动力学状态、左心室射血分数及穿孔的大小是影响生存率的主要因素。SHOCK研究显示伴有心源性休克的患者死亡率比不伴有心源性休克组明显升高(87%比59%)。另外,复杂穿孔和右心功能衰竭也是死亡率增加的重要影响因素。VSR的位置多与心肌梗死的部位有关,广泛前壁、前壁或前间壁心肌梗死发生VSR多位于前室间隔、心尖部,下壁后壁、下壁右室心肌梗死合并后室间隔穿孔。总体上以左前降支闭塞导致的前部VSR更为多见,约占到2/3左右。

处理策略:

药物治疗:一旦发现VSR,应立即进行积极处理,药物治疗不能有效减少分流,硝酸酯、利尿剂可减轻心脏负荷,但会诱发低血压、甚至休克,而强心药物、升压药物可加重左向右的分流,应用均受到限制。主动脉内球囊反搏(IABP)在左心室收缩期可有效减低后负荷,从而减少分流,同时增加冠脉血流,是有效的辅助措施,同时应用血管扩张剂及正性肌力药物可以使血流动力学得到一定程度的改善。在条件允许的医疗机构,左心室辅助装置也是有效的辅助措施,但出现并发症的风险较大。在稳定患者临床情况的同时,应积极采取下一步干预措施。

外科治疗:ACC/AHA对于急性心肌梗死治疗指南建议无论患者处于何种状态,均应积极外科手术干预,术后方式为同时进行修补术及冠状动脉旁路移植术。外科手术治疗是改善VSR的有效治疗手段,GUSTO-Ⅰ研究结果显示行外科手术治疗后患者死亡率为47%,远低于药物治疗组的94%,SHOCK研究也显示外科手术是治疗AMI合并VSR的最好选择。手术时机是外科手术成功关键,时机过早由于穿孔周围坏死组织水肿,正常与坏死心肌之间分界不清,手术缝合困难,常导致手术失败。目前大部分外科治疗选择在急性心肌梗死4-6周之后。外科手术围术期常发生严重的并发症,术后还可能出现VSR再发。另外由于患者全身情况的限制,实际上很多VSR病人由于缺损大、病情重而无法耐受全身麻醉及体外循环,从而无法接受外科手术治疗。在临床医学不断发展的今天,对于这一疾病的治疗目前看来进展不大。

介入治疗:介入封堵治疗是一种较外科手术更为简便的治疗方法,可以避免全身麻醉和体外循环。近年来,国内外应用介入封堵治疗的病例报道越来越多。Attia等对急性心肌梗死并发VSR的荟萃分析显示,穿孔直径<15mm的VSR介入治疗与外科手术治疗病死率相似。而介入封堵治疗成功的关键同样是治疗时机,我中心是国内最早开展介入封堵的中心,在介入治疗方面进行了一些尝试。

目前的建议是在AMI后的4~6周后进行,早期积极的循环支持可以争取手术时间。4周后VSR周围已逐渐形成疤痕,支撑力增强。过早封堵手术,病人多有心功能差、心电生理不稳定,手术风险大,死亡率高,且早期VSR边缘主要是坏死组织,附着力差,封堵后易发生再通、再穿孔甚至封堵器脱落。国内报道的在2周内行介入封堵治疗的病例大部分在住院期间死亡。而过晚期会造成循环支持困难,病人病情恶化,失去治疗时机。

另一关键是选择合适的封堵器,在临床诊断的基础上,应用超声检查、CT、核磁检查以及造影检查明确穿孔的大小、部位,根据临床情况、穿孔大小和器械情况决定处理策略。选择封堵器伞型号要适宜,因为穿孔处周围组织坏死、血栓形成,封堵器在此处不易固定,通常要远大于穿孔直径,与穿孔直径比值为1.5:1。个别穿孔直径较小的可使用PDA封堵器。对于直径较大的穿孔,可以选择Amplatzer房间隔缺损封堵器,但其内的填充物较少,由于左右心室的压力梯度较心房的大,溶血发生率较高。国外的心梗后室间隔封堵器最大直径是24mm,如Amplatzer双盘长腰(8-10mm)的封堵器,国内改进后的封堵器直径最大是32mm,边长加至7mm,相应可治疗最大的穿孔直径为20mm。超过20mm的VSR建议首选外科手术治疗。大部分VSR位于室间隔肌部,该部位选用Amplatzer室缺封堵器成功率高、并发症少。后VSR的破裂口多在心室底部,相对靠近二尖瓣和三尖瓣,封堵器展开后可能影响瓣膜启闭而引发瓣膜的关闭不全,术前应给予充分评估。另外保留导丝轨道、使用抗折鞘等建立稳定等输送系统也是介入治疗成功的因素。由于AMI合并的VSR多为不规则形态,封堵后出现残余漏的机会增多,故不能过于追求完美,只要能明显改善血流动力学紊乱即达到治疗目的。VSR封堵术后主要并发症为残余分流及易发生溶血。需要超声检查和化验动态观察。残余分流和溶血的发生与VSR较大、所用封堵器大和血细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关。经过严密观察和适当治疗,一般不会产生严重后果。另外术后要继续积极处理心功能不全和肺部感染等合并症。合理使用IABP或循环辅助装置,减低左右心室压力阶差减少分流,直至封堵器空隙血栓形成及临床情况进一步稳定。未行再灌注治疗的患者可择期行冠脉造影检查和PCI干预冠脉病变。

近年来,有关VSR介入治疗的新方法、新器械、新技巧不断出现,使得对于VSR介入治疗的成功率有提高的趋势。表现为介入时间提前、轨道建立方法创新、以及临床危重症技术的改进。近来发展的左室腔内降落伞隔离装置对于大的VSR和重症病人,有望带来更好的治疗结果。

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作者简介
王乐丰
单位:首都医科大学附属北京朝阳医院
简介: 王乐丰,男,41岁。医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,现任首都医科大学附属北京朝阳医院心
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