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冠状动脉性心脏病合并糖尿病患者的心脏康复
作者:赵威[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W108734  
2015/8/23 18:24:11    
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随着合并糖尿病(Diabetes mellitus, DM)的冠状动脉性心脏病(Coronary artery disease, CAD,以下简称冠心病)患者逐渐增多,关注糖代谢异常已成为心内科医生义不容辞的责任。多项国外研究表明,冠心病人群中高血糖的比例约为2/3[1,2]。美国2010年进行的一项调查研究[3]也显示,≥20岁成年人中同时合并CAD与DM者约占11%,人数高达2350万,预计到2025年这一数字将再增加全美人口总数的9%。
  随着合并糖尿病(Diabetes mellitus, DM)的冠状动脉性心脏病(Coronary artery disease, CAD,以下简称冠心病)患者逐渐增多,关注糖代谢异常已成为心内科医生义不容辞的责任。多项国外研究表明,冠心病人群中高血糖的比例约为2/3[1,2]。美国2010年进行的一项调查研究[3]也显示,≥20岁成年人中同时合并CAD与DM者约占11%,人数高达2350万,预计到2025年这一数字将再增加全美人口总数的9%。我国2005年进行的中国心脏调查研究[4]通过对7城市、52家医院、3513例冠心病患者进行分析,发现合并糖代谢异常者高达75%,且冠心病患者糖耐量异常的比例较西方人群更高。 365医学网 转载请注明
  自1999年芬兰一项里程碑式的研究[5]发表在《新英格兰医学杂志》之后,其7年随访期内无心肌梗死的DM患者与有心肌梗死而无DM患者预后相当的结论,促使心血管学界提出了“糖尿病是冠心病等危症”的口号。而此后的大量研究表明,同时合并CAD与DM的患者预后更差。CAD合并DM者发生心肌梗死的几率为单纯CAD患者的2-4倍[6],尽管美国总体人群中CAD死亡率已呈下降趋势,但对于同时合并DM者,死亡率却并未下降[7]。相反,对高血糖进行干预可以显著降低心血管事件。如英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[8]显示,糖化血红蛋白每降低1%,糖尿病相关死亡下降21%,心肌梗死降低14%。 365医学网 转载请注明
  对于糖尿病患者的治疗,早在公元610年,我国就已提出运动疗法的重要性。唐代王焘曾说消渴病人“不欲饮食使卧,终日久坐,但欲小劳,但莫久劳疲极,亦不能强所不能堪耳”、“食毕即步行,稍畅而坐”。20世纪30年代,Joslin提出了饮食、运动和胰岛素治疗的“三驾马车”方案:而1995年,国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)在世界糖尿病日上进一步强调了“五驾马车”的观念,即糖尿病教育、运动治疗、饮食治疗、药物治疗和糖尿病监测。对于合并CAD的DM患者,五驾马车的治疗理念同样体现在心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)程序中。但也有研究表明,尽管CR可使CAD患者体能状态提高15%,但CAD合并DM者仅能改善8%,且后者对康复程序的依从性也更差[9-11]。 365医学网 转载请注明
  基于上述背景,本文将从糖尿病患者的体能状态、运动对糖尿病者的益处、CAD合并DM患者的病理生理改变和心脏康复对CAD合并DM患者预后的影响等几个方面,对近年来研究进展进行介绍。 365医学网 转载请注明
一. 糖尿病患者的体能状态 365医学网 转载请注明
  体力和功能状态受损、不能胜任日常生活和工作社交等活动的情况在糖尿病患者中非常常见。美国第三次国家健康与营养调查(the Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III)数据显示,糖尿病患者进行步行等简单体力活动的能力下降[12],而老年女性DM患者日常生活不能自理者也比非DM者多一倍(10% Vs. 5%)[13]。 365医学网 转载请注明
  Egede等[9]的研究探讨了功能障碍、2型糖尿病和抑郁症的关系,发现2型DM者患抑郁症的几率(58.1%)是非DM者(24.5%)的两倍还多,当2型DM者同时合并冠心病或充血性心力衰竭时,这一数字将上升至77.8%。数年后,Von Korff等不仅再次证实了患多种疾病及体能受损与罹患抑郁症的关系,还发现这种抑郁状态可进一步致使劳动能力下降[14]。 365医学网 转载请注明
二. 运动对糖尿病者的益处 365医学网 转载请注明
  美国糖尿病协会(the American Diabetes Association, ADA)和美国心脏病学会(The American College of Cardiology, ACC)已发表联合声明,提出规律运动可促进肌肉对糖的摄取,有助于更好地控制血糖,并倡导DM患者参与常规运动训练计划。还有研究表明,规律运动可使糖尿病患者血压更低、高密度脂蛋白胆固醇升高而甘油三酯降低,并改善其焦虑抑郁状态[15,16],这些有益作用既预防了糖尿病并发症,也减少心血管病的发生。 365医学网 转载请注明
Loimaala等[17]进一步观察了运动训练对2型DM患者血糖控制、心血管系统和血管阻力情况的影响。通过52周的耐力训练,患者最大摄氧量提高2.3%,糖化血红蛋白(HbA1C)由8.2%降至7.5%,且肌肉强度和运动能力提高7.7%。Sigal等[18]对单纯有氧训练、单纯阻力训练和有氧/阻力联合训练进行对照研究发现,三组患者HbA1C分别下降了8.1%、18.9%和20.3%,可见有氧运动结合阻力运动对控制血糖最为有效。 365医学网 转载请注明
  性别和社会状态也对糖尿病患者的体力活动情况构成重要影响。ALEXANDRA研究[19]发现男性患者较女性运动量大,而这些男性拥有更好的受教育程度和更高收入,使得他们能安排更多时间进行慢跑、骑车和力量训练等体育锻炼。相反,患糖尿病的女性患者常常收入较低,日常锻炼内容主要是步行上下班和家务劳动等。该研究还发现步行运动是对所有DM患者最佳的锻炼形式,并建议雇主在工作场所为DM患者提供健身中心和训练课程。 365医学网 转载请注明
三. CAD合并DM患者的病理生理改变 365医学网 转载请注明
  自美国心脏协会(the American Heart Association, AHA)提出2型DM是心血管疾病的说法以来,又有研究发现一些独立心血管危险因素的集合,例如血脂异常和高血压联合纤维蛋白原、纤溶酶原激活物抑制剂1等凝血相关因子升高,预示着患者发生心脏代谢性疾病或胰岛素抵抗的几率增加[20]。同时,糖尿病微血管病变不仅可引起周围神经病等并发症,还可导致死亡率升高。冠心病合并2型糖尿病患者的预后更差,可能与其心脏功能下降和冠脉远端动脉硬化进展有关。因此,冠状动脉主支阻塞者其微血管病变可能更重。有趣的是,已有研究显示CAD合并2型DM者如能进行监测血压、戒烟,以及控制腹围和体重等行为改变,其动脉硬化进程将得到抑制[21]。 365医学网 转载请注明
四. 心脏康复对CAD合并DM患者预后的影响 365医学网 转载请注明
  尽管冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting, CABG)已广泛应用于CAD合并DM的患者,但对这一相对特殊群体的心脏康复却少有研究涉及。 365医学网 转载请注明
  Pennell等[22]发现CABG围手术期加强血糖管理可使CAD合并DM者住院日缩短1.2天,术后感染减少6.7%。Verges等[10]对59名DM患者进行2个月心脏康复训练后发现,空腹血糖越低,则最大摄氧量越高,运动耐量越好。据此他们推测,DM患者的心脏康复效果可能与血糖水平有关。Dylewicz等[23]通过对CABG术后的DM患者进行短期耐力训练,证实CR可通过抑制胰岛素抵抗改善患者血糖。 365医学网 转载请注明
  Banzer等[24]则观察了DM患者对CR程序的依从性。在952名参加10周CR程序的CAD患者中26%患有2型糖尿病,与无DM者相比,其运动耐量更差、体重指数更高。而更令人震惊的是,高达62%的CAD合并2型DM者因病情变化而中途退出了训练。 365医学网 转载请注明
  对于CAD合并DM患者,最佳的CR计划应该包括哪些要素呢?Soja等[25]认为,这一计划应该是涵盖个体化的营养与糖尿病教育、戒烟、心理支持、药物调整、危险因素控制和运动训练的综合康复模式,医护人员应为患者提供24小时咨询服务,并应以改善血压、HbA1C和运动耐量为训练目标。Lavie和Milani[26]则提出,应针对不同的糖尿病并发症采取针对性的康复训练,例如对于合并周围血管病变者建议进行踏车和上肢运动,而非传统的平板运动或步行。对患者的焦虑、抑郁等精神状态进行评估和干预也是CR的重要内容。Maniar等发现[27]尽管老年患者合并症更多,但抑郁评分却更低。Mourot等[28]则证实合并DM的CAD患者也同样能通过CR程序获得精神与体力的改善。 365医学网 转载请注明
  综上所述,基于冠心病人群中糖尿病的高发病与高危害,应针对这一人群开展多学科参与的综合心脏康复计划,并进一步促进依从性,提高疗效,改善预后。运动形式以有氧运动为宜,时间应避开胰岛素分泌或降糖药物作用的高峰期,运动前后及时监控血糖、调整饮食及药物,避免低血糖的发生。在心脏康复程序是否降低CHD合并DM患者心血管事件、以及运动训练有益机制等方面目前仍知之甚少,是进一步开展临床和基础研究的重要方向。 365医学网 转载请注明
参考文献: 365医学网 转载请注明
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作者简介: 365医学网 转载请注明
  赵威,女,1978年4月生,主治医师,2007年毕业于北京大学医学部,获临床医学博士学位,主要研究方向为心血管疾病康复领域,电话18600017812,邮箱beate_vv@bjmu.edu.cn 365医学网 转载请注明
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作者简介
赵威
单位:北京大学第三医院
简介:  医学博士,现任北京大学第三医院心血管内科任副教授、副主任医师。兼任中国康复医学会心血管病专业委员
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