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ICD在猝死一级预防中的应用
作者:周菁[1] 褚松筠[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W108847  
2015/8/31 10:45:54    
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猝死(SCD)一级预防指病史中未发生持续性室性心动过速/心室颤动(VT/VF)或晕厥,但为减少与潜在致命性持续性室性心律失常相关的死亡而进行的预防措施。埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前SCD的一级预防的主要手段,本文回顾近年ICD相关临床研究和基于研究而制定的指南、共识的更新,就ICD在SCD一级预防中的作用进行探讨。
  猝死(SCD)一级预防指病史中未发生持续性室性心动过速/心室颤动(VT/VF)或晕厥,但为减少与潜在致命性持续性室性心律失常相关的死亡而进行的预防措施。埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前SCD的一级预防的主要手段,本文回顾近年ICD相关临床研究和基于研究而制定的指南、共识的更新,就ICD在SCD一级预防中的作用进行探讨。 365医学网 转载请注明
一、ICD用于SCD一级预防的临床研究证据和目前应用推荐: 365医学网 转载请注明
  2002年发表在NEJM杂志上的MADIT-II研究拉开了ICD用于SCD高危患者一级预防的序幕。该研究发现既往心梗的严重左室功能障碍患者ICD植入组较传统药物治疗组死亡危险下降达31%。随后MUSTT研究发现,LVEF≤40%、无症状或非持续性室性心动过速(NSVT)的冠心病患者应用ICD较药物治疗可显著降低心律失常性死亡和心脏骤停风险以及总死亡率。DEFINITE研究入选非缺血性扩张性心肌病患者,也证明ICD可显著降低因心律失常所致猝死的风险。SCD-HeFT研究入选缺血和非缺血性充血性心衰(LVEF≤35%)、NYHA分级II或III级的患者, 发现ICD植入较药物治疗可降低总死亡率达23%。 365医学网 转载请注明
  在真实世界的研究中,SEARCH-MI注册研究入选与MADIT II相同的患者,结果5名ICD植入患者中就有1名患者因ICD成功治疗室性心律失常而获益。ALTITUDE研究纳入85999名置入ICD 或CRT-D的患者,显示在真实世界中接受ICD的患者三年存活率为96%,显著高于MADIT-II 或SCD-HeFT研究的结果,从而在真实世界中进一步证实了ICD在SCD一级预防中的重要性,具有重要的临床应用意义。 365医学网 转载请注明
  《ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 ICD及CRT治疗的适当使用标准》对心肌梗死后、LVEF降低;非缺血性心肌病,经过指南指导的药物治疗,或进行了瓣膜手术(包括搭桥)仍LVEF降低,且需要进行起搏治疗的患者推荐植入ICD。对某些特定病因如心脏结节病,强直性肌营养不良,Chagas病,围产期心肌病(持续至产后>3个月)造成LVEF≤35%,或巨细胞性心肌炎均建议植入ICD。对遗传性疾病如肥厚性心肌病伴有猝死危险因素;致心律失常性右室心肌病;先天性长QT综合征;儿茶酚胺敏感性多形性VT伴有非持续性室性心动过速(NSVT);ECG发现的I型Brugada图形,没有症状或心脏猝死家族史,但EPS可诱发VT或VF;家族性扩张性/非缺血性心肌病(RV/LV);有结构性心脏病证据,但LVEF>35%或左室致密化不全相关的心脏骤停等,均建议植入ICD一级预防。 365医学网 转载请注明
二、单双腔ICD的选择: 365医学网 转载请注明
  尽管单双腔ICD均有较多的临床应用,但双腔ICD较单腔ICD具有下述优势。 365医学网 转载请注明
1.当患者具有永久起搏指征,双腔起搏优于单腔起搏: 365医学网 转载请注明
  窦房结功能不良的患者,双腔起搏较心室起搏可减少房颤、卒中、起搏器综合征的发生,并改善生活质量。 365医学网 转载请注明
  III度房室传导阻滞(AVB)或高度AVB,QRS波<120ms,无论是否有症状;交替性左右束支传导阻滞;以及继发于缺血导致的一过性AVB在成功的再血管化后,或不愿进行再血管化,其QRS波≥120ms;心脏瓣膜手术后新发的LBBB和I度AVB等的患者,双腔起搏较单腔心室起搏对主要心血管预后指标包括死亡、卒中、心衰以及房颤同样有效,而且减少起搏器综合征的发生,改善生活质量。 365医学网 转载请注明
  此外,由于传导系统退行性病变、药物对窦房结或房室传导的潜在影响等,使得原本可能不具备永久起搏适应症的患者对起搏功能需要的可能性增加,此时选择双腔ICD较之单腔ICD的优势更加显著。仅在长程持续性、永久性房颤或房扑患者,不进行转律或节律控制时,不宜植入双腔ICD。 365医学网 转载请注明
2.双腔ICD较单腔ICD可减少误治疗和误放电的可能: 365医学网 转载请注明
  ICD不适当的将患者室上性的心律失常错误诊断为VT/VF、从而导致误治疗的情况不仅加速电池耗竭,缩短ICD应用寿命,增加需要更换和并发症的几率;而且由于误治疗造成对患者心理和精神的压力,降低生活质量,甚至增加患者死亡率。而双腔ICD由于具备心房电极,对室上性心律失常特别是房性心律失常(阵发性房性心动过速或阵发房颤)与VT/VF的鉴别方面更具有优势。 365医学网 转载请注明
  此外,由于双腔ICD在特定的疾病情况下能够使用快速心房起搏的无痛治疗抑制室性心律失常,也可减少不适当的电击。特别对遗传性疾病,如先天性长QT,肥厚性心肌病这些情况下,使用双腔ICD对室上性和室性心律失常的识别,以及使用起搏来减少室性心律失常发生的一级预防更有益。 365医学网 转载请注明
3.双腔ICD较单腔ICD能够更好的保护心功能: 365医学网 转载请注明
  在对心功能的影响方面,如上所述,对有起搏适应症的患者由于双腔ICD保持房室顺序,降低右室起搏比率,减少起搏器综合征,而对心功能提供更好的保护。 365医学网 转载请注明
  另一方面,双腔ICD也通过减少不适当的ICD电击达到对心功能的保护作用。既往研究表明,ICD用于一级预防的心衰患者中,20-35%在植入后1-3年会接受到一次对致命性心律失常的适当治疗,而单腔ICD其不适当的治疗比率高达27%,每年的电击比率达7.5%。心衰患者中一次ICD电击与死亡率的2-5倍增加相关,而死亡的主要原因是由于心衰的进展。MADIT II研究的亚组分析证实ICD电击治疗了一次致命性心律失常后,心衰的入院更加频繁,死亡率增加了3倍。随后的分析证实ICD的治疗与首次心衰入院的风险增加39%和再次因心衰入院的风险增加58%相关。因此双腔ICD通过减少不适当的电击治疗间接减少了心衰的发生。 365医学网 转载请注明
3.器械相关的并发症 365医学网 转载请注明
  双腔ICD由于较单腔ICD增加了心房电极的植入,电极脱位、感知异常,以及心脏损伤和感染的风险相应增加。但是如果考虑到随时间推移,因传导系统的退行性改变或因服用抗心律失常、减慢心室率的药物造成对起搏的依赖性增加的患者增多,植入单腔ICD后发生房室阻滞或起搏器综合征的患者增多,仍需要再次手术升级起搏器为双腔。因此这种双腔较单腔ICD植入的并发症多的风险就被相对抵消。且在植入技术更加成熟的中心,双腔ICD植入较单腔ICD的的并发症风险并不显著。 365医学网 转载请注明
4.费用效益比 365医学网 转载请注明
  双腔ICD另一项被诟病的问题是价格较单腔ICD昂贵。但实际双腔ICD的费用效益比并不比单腔ICD差。 365医学网 转载请注明
  首先对同时存在起搏适应症的患者,双腔ICD起搏从长期治疗角度费用-效益比更好,这与双腔起搏器的作用相类似。此外,研究表明如果起始植入单腔ICD后发生房室阻滞或起搏器综合征、需要再次手术升级起搏器为双腔的患者的比例达到10%, 费用效益比就显著低于起始植入双腔ICD的患者。 365医学网 转载请注明
  综上所述,双腔ICD由于能够更精细程控从而更好地识别恶性心律失常,分层、按需的发放适当的电治疗,减少误放电,以及对心动过缓的患者给予房室顺序的生理性起搏,更好的保护心功能,在对SCD的一级预防方面具有单腔ICD不能比拟的优势。如果仔细选择植入候选者,在有经验的中心和成熟的术者仔细操作下,其植入的费用和器械相关的并发症风险,都不成为影响其长期获益的问题。根据现有的临床试验和真实世界的证据,我们更加推荐在对有猝死风险的患者一级预防的治疗中优先选用双腔ICD。 365医学网 转载请注明
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作者简介
周菁
单位:北京大学第一医院
简介:  北京大学第一医院心内科医疗副主任,主任医师、副教授。   北京大学医学部临床医学博士,曾赴美国
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