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终末期心衰心脏移植的指征和手术时机
作者:王春生[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W108970  
2015/9/7 16:00:38    
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自1967年南非Barnard医师第一次在首都开普敦成功施行人类第一例同种异体原位心脏移植术成功以来,在将近半个世纪的时间里,全世界300多个心脏中心共进行了心脏移植总数超过100,000例。大量临床经验的积累,手术技巧日趋成熟,生理病理学的深入研究,特别是免疫抑制剂的成功使用以及心脏移植后的有效排异监测,使心脏移植后5年存活率普遍达75%,10年存活率达50%以上,最长存活者达31年。目前,在世界很多心脏外科医院,心脏移植已经成为挽救终末期心脏衰竭患者的常规治疗方法之一。

自1967年南非Barnard医师第一次在首都开普敦成功施行人类第一例同种异体原位心脏移植术成功以来,在将近半个世纪的时间里,全世界300多个心脏中心共进行了心脏移植总数超过100,000例。大量临床经验的积累,手术技巧日趋成熟,生理病理学的深入研究,特别是免疫抑制剂的成功使用以及心脏移植后的有效排异监测,使心脏移植后5年存活率普遍达75%,10年存活率达50%以上,最长存活者达31年。目前,在世界很多心脏外科医院,心脏移植已经成为挽救终末期心脏衰竭患者的常规治疗方法之一。

上海中山医院于2000年5月开始这一工作,迄今已完成358例心脏移植手术,手术成功率98%,1年生存率91%,5年生存率76%。随访的结果表明大多数心脏移植后的患者在移植后均能回归社会恢复正常生活。

心脏移植的患者均为终末期心脏病病人。何谓终末期,具体判断有一定难度,也缺乏客观临床参考指标。一般认为,估计生存不超过1年者为可认为是终末期;也有观点认为,如EF<25%,肺嵌压>25mmHg,病人多数在半年内猝死,可认为终末期。

终末期心衰心脏移植的指征:

(1) 终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常,经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈,预测寿命<1年。

(2) 已经安装机械循环辅助装置,心功能仍不能恢复者。

(3) 经积极降肺动脉高压药物治疗后,肺动脉压力60mmHg,或肺血管阻力≤6 W00d单位。

(4) 其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。精神状态稳定。

(5) 患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

(6) 适合心脏移植的终末期心衰常见病症:①晚期原发性心肌病,包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病,以及慢性克山病等;②无法用血运重建治疗的严重缺血性心肌病;③无法用纠治手术根治或心内直视手术后仍旧无法恢复正常心功能的终末期复杂先天性心脏病,如左心室发育不良等;④无法用换瓣手术治疗的终末期瓣膜病患者;⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等;⑥心脏移植后由于各种原因引起的早期或晚期移植心脏功能衰竭。

    在我国,大部分接受心脏移植的患者为原发性心肌病,而冠心病在国外占比重较大。由于心脏移植的手术危险性降低,手术后的长期存活年限大大延长,生活质量明显提高,所以目前手术指证已经放宽,年龄因素为相对参考,从刚出生的新生儿到65岁以上的患者均可作为心脏移植的候选人。糖尿病曾经为移植的相对禁忌症,但目前由于能有效控制,亦可考虑行心脏移植。

终末期心衰心脏移植的手术时机

一方面,由于心脏移植受体均为终末期心脏病人,病情较重;另一方面,由于供体的短缺,很多终末期心脏病患者在等待心脏移植时可发生死亡。因此,手术时机的把握对于心脏移植的成功率至关重要。原则上,患者一旦明确病因,具备心脏移植的指征,就应添加入心脏移植等待系统,并积极做好各项移植前的准备工作,随时等待合适供体进行心脏移植。一定要摒弃把心脏移植作为患者在无药可救的情况下最后一根救命稻草的错误观念,这样容易误导患者错过最佳移植手术时机,影响移植的成功率或者失去移植机会。

在等待心脏移植期间,终末期心衰患者内科药物治疗短期有效患者,注意避免心功能进一步恶化并维持身体其他重要器官功能。此类患者除了一般的强心、利尿、扩血管治疗外,强心药可考虑静脉用小剂量多巴酚丁胺、或米力农、氨力农等药,特别要重视利尿治疗,同时注意电解质的稳定。同期作好心理治疗,在心理上接受心脏移植并配合治疗。

对严重心衰药物难以纠治者,要考虑IABP,甚至心室辅助装置(如ECMO)。如患者来院时即有严重心功能不全、并发多种重要器官衰竭,此时进行心脏移植成功率很低。一定要使患者心衰获得控制,其他重要器官的功能得以恢复后,在有合适供体时再进行心脏移植,即分期心脏移植。此类迫切性需要心脏移植的终末期心力衰竭患者,在无心脏移植禁忌症的前提下,应优先给予供体做心脏移植。

在有活动性感染,急性感染的情况下,特别是肺部感染,必须在感染控制后再考虑心脏移植。

检查方面,肺动脉高压对于判断移植预后很重要,如有肺动脉高压,应常规行右心导管检查并配合降肺动脉高压药物治疗。

一般来说,病人能正常睡眠和饮食、则视为准备尚可。

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作者简介
王春生
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  王春生,教授,博士生导师。复旦大学附属中山医院心外科主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市心血
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