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如何治疗糖尿病足的下肢疼痛及缺血-腰交感神经阻滞
作者:郑拥军[1] 
单位:复旦大学附属华东医院[1]  
文章号:W109323  
2015/9/20 9:49:17    
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    糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度周围血管病变和感染等因素,导致足或下肢组织破坏的一种病变,进而引发一系列足部问题。包括足趾疾病、胼胝形成、组织的坏死、皮肤损害和足溃疡、肌肉骨骼病变。其中最为常见的后果是慢性溃疡,最严重的结局是截肢。在糖尿病患者的一生中曾经有过或正在患足溃疡或截肢者占总糖尿病患者的15%。
    糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度周围血管病变和感染等因素,导致足或下肢组织破坏的一种病变,进而引发一系列足部问题。包括足趾疾病、胼胝形成、组织的坏死、皮肤损害和足溃疡、肌肉骨骼病变。其中最为常见的后果是慢性溃疡,最严重的结局是截肢。在糖尿病患者的一生中曾经有过或正在患足溃疡或截肢者占总糖尿病患者的15%。处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢,如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症,则会造成灾难性的后果。因此,在糖尿病患者中开展对足部问题的治疗将有重要的意义。365医学网 转载请注明
    糖尿病足患者感觉下肢怕冷、麻木和针刺感,此时应该警惕下肢缺血性疾病的可能。引起下肢动脉缺血的主要疾病有动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎以及糖尿病合并神经病变及末梢血管病变。早期主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感,足趾尖和趾甲明显增厚、苍白。接着出现行走困难。患者一般行走100米以内,就感到患肢麻木胀痛,出现跛行,必须停下休息片刻方可继续行走。疾病进一步发展,在上述症状逐渐加重的基础上出现疼痛。患者行走和休息均疼痛 ,而且越是夜深人静,疼痛越剧烈。晚期主要表现为足趾、外踝、足跟等末梢部位逐渐出现发黑、坏死,并在坏死的基础上发生感染 ,形成溃烂。患者彻夜难眠 ,疼痛难忍。365医学网 转载请注明
    随着社会老龄化,下肢神经病理性疼痛的发病率较高,而合并糖尿病后其下肢疼痛的发生率将明显升高,临床治疗效果欠佳。研究表明: 糖尿病神经痛的形成涉及到周围、脊髓、大脑中枢等各个部位,形成机制复杂。因此,单一镇痛模式很难取得较好的疗效。365医学网 转载请注明
    糖尿病神经痛同时属于神经病理性疼痛和缺血性疼痛两大范畴,微循环病变、神经外膜血流量下降及外周神经局部营养代谢障碍是疼痛发生的重要机制。高血糖不仅损伤外周神经和血管内壁,而且还会直接影响到脊髓、大脑中枢神经元的突触传递和递质释放,导致神经元兴奋性增高,中枢痛觉敏化,加剧疼痛。365医学网 转载请注明
    1994年,国际疼痛研究学会(IASP)将神经病理性疼痛定义为:原发于或由原发灶引起的神经系统功能障碍所产生的疼痛,它是由外周或中枢神经系统机能紊乱所致。2006年,神经病理性疼痛工作组将定义更新为:疼痛是影响躯体感觉神经系统的疾病或损伤所导致的直接后果。365医学网 转载请注明
    神经病理性疼痛影响机体的免疫功能,可伴发自主神经功能紊乱,诸如失眠、食欲不振、便秘等胃肠道症状和性欲下降等症状。长期的疼痛使病人躯体疼痛、精神苦恼、兴趣索然、情绪低落、抑郁、烦躁、疲乏以致不愿与社会交往或出现疑病症,不仅严重影响了病人的日常生活和工作,症状严重的更丧失了劳动能力,生活质量低下。神经病理性疼痛患者比普通人群更易合并抑郁症。下肢神经病理性疼痛的病人由于疼痛甚至无法行走。病人容易患抑郁、焦虑等精神类疾病,部分病人甚至无法忍受这种慢性疼痛的折磨,选择了自杀。据统计,神经病理性疼痛的患病率在0.6-1.5%,随着人口的老龄化,患病率也将逐渐增高。而临床可见的下肢神经病理性疼痛患者所占比例也为数不少。365医学网 转载请注明
糖尿病周围神经病变365医学网 转载请注明
    1.远端型原发性感觉神经病 2.自主神经病 3.糖尿病足 4.糖尿病引起的神经卡压疾病 5远端肌无力和肌萎缩 6.急性或亚急性近端型运动神经病 7.糖尿病单神经病或多发性单神经病 8.脑神经损害 365医学网 转载请注明
糖尿病性周围神经卡压365医学网 转载请注明
周围神经卡压定义   365医学网 转载请注明
    周围神经经过某些肌肉的起点、穿过肌肉处、行经骨性纤维鞘管或先天畸形变异处受损伤、受压迫神经传导被阻断肢体的感觉与运动发生障碍表现为肢体麻痛、无力、肌肉萎缩。 365医学网 转载请注明
糖尿病周围神经卡压的机理365医学网 转载请注明
1、山梨醇代谢理论365医学网 转载请注明
糖尿病患者,血液中葡萄糖 ————周围神经中葡萄糖  ————山梨醇365医学网 转载请注明
山梨醇与水分子亲和力强——————周围神经——周围神经水肿365医学网 转载请注明
水肿的神经在某些肌肉的起点、穿过肌肉处、行经骨性纤维鞘管解剖相对狭窄处引起卡压365医学网 转载请注明
2、轴浆转运障碍理论365医学网 转载请注明
周围神经中糖、山梨醇  ———— 周围神经——周围神经水肿卡压——Myo-肌醇摄取与轴浆转运365医学网 转载请注明
Myo-肌醇为神经细胞膜成分,修复受损365医学网 转载请注明
Myo-肌醇  Na-K-ATP酶活性   神经传导365医学网 转载请注明
3、神经硬化理论365医学网 转载请注明
糖尿病患者,血液中葡萄糖  ——周围神经内胶原糖基化——神经硬化365医学网 转载请注明
糖尿病神经病变: 上述类型神经卡压的症状和体征均可出现 365医学网 转载请注明
目前常见治疗手段365医学网 转载请注明
    总体上看,临床上对神经病理性疼痛的治疗效果不理想。目前,对神经病理性疼痛的治疗主要还是药物治疗,如阿片类镇痛药、NMDA拮抗剂、抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、抗炎药、抗心律失常药。但由于药物的副反应较多,病人依从性不良,效果不佳。即使采用多药联合治疗,减轻了部分副反应,其治疗有效性不佳。部分药物长期服用后可致依赖性,也限制了其治疗范围。非药物治疗在临床逐步开展,其方法主要有神经电刺激、电针、神经阻滞、神经破坏术、物理疗法等。365医学网 转载请注明
    除了通过药物或手术治疗改善下肢供血外,腰部交感神经阻滞/毁损对于下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛具有良好的治疗作用。365医学网 转载请注明
腰交感神经节阻滞365医学网 转载请注明
    操作技术应在影像显示器引导下进行。体表定位:病人取穿刺侧向上侧卧位,确定相应穿刺棘突上缘,正中线旁开6~8cm作局麻皮丘并逐层浸润。用12cm长,7号穿刺针,与皮肤呈60度角,朝脊柱中线方向进针。推进约3~4cm左右,可能针尖触及腰1椎体横突,或推进6~7cm针尖触及椎体外侧缘。通过影像显示器显示穿刺针的位置,再次调整穿刺针的进针方向、深度,直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节,不需寻找异感。注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像,不随腹腔脏器移动。365医学网 转载请注明
    注射空气阻力消失试验为阳性,回吸无血,无脑脊液,注射局麻药8~10ml,患者即可感觉腹腔内有发热感觉。注射药液后采取患侧向上侧卧位,以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置。患者如果需要应用该法进行长期治疗,穿刺成功后,放置一根硬膜外导管,即可进行连续腰交感神经阻滞。365医学网 转载请注明
腰交感神经治疗益处365医学网 转载请注明
    一、腰部交感神经阻滞/毁损后,下肢缺血性疼痛多数会明显缓解,而且下肢供血也将进一步改善。其优点是创伤小,安全有效,对于一次注射后复发的患者,再次注射仍然有效。腰交感神经干由3 ~ 5 对腰交感神经节组成,其中L2 神经节起重要作用。腰交感神经分布并支配结肠以下的消化道及盆腔脏器、下肢、腰及骶椎血管的感觉和运动。因此,腰交感神经节阻滞可使其所支配的区域的全部血管保持扩张,改善组织血流灌注,减轻因血管性痉挛或缺血导致的疼痛,对调节下肢活动和血流起重要作用。365医学网 转载请注明
    二、交感神经节阻滞用于治疗糖尿病神经痛具有较好的临床效果采用腰骶交感神经阻滞治疗糖尿病神经痛患者,可以明显缓解疼痛。由于交感神经节阻滞可明显扩张外周血管、改善外周神经功能及形态,同时具有减少神经病理性疼痛及神经背根神经节异位放电的潜在作用。因此,对于糖尿病神经痛患者,交感神经节阻滞联合药物镇痛将有较好的治疗效果。365医学网 转载请注明
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作者简介
郑拥军
单位:复旦大学附属华东医院
简介:  医学博士,硕士生导师,副主任医师,现任复旦大学附属华东医院疼痛科副主任。是中华医学会疼痛学分会全
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