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杂交术在冠状动脉血运重建中的应用进展
作者:林先和[1] 
单位:安徽医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W109757  
2015/10/13 8:55:12    
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【摘要】     杂交冠状动脉血运重建(Hybrid coronary revascularization,HCR)即联合外科最常见的微创冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery)和内科经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)共同完成冠状动脉血运重建,主要用于治疗冠状动脉多支血管病变。

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    杂交冠状动脉血运重建(Hybrid coronary revascularization,HCR)即联合外科最常见的微创冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery)和内科经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)共同完成冠状动脉血运重建,主要用于治疗冠状动脉多支血管病变。HCR在上世纪90年代中期首次提出,旨在集两种治疗方案的优势为一体:即外科左乳内动脉-前降支(LIMA-LAD)旁路移植术的高通畅率和长期生存效益以及内科药物洗脱支架在治疗非前降支病变时较外科静脉搭桥更高的通畅率。尽管理论上HCR有着非常强的吸引力,但有关HCR和传统CABG术比较的随机对照试验研究仍旧很少。365医学网 转载请注明
    杂交冠状动脉血运重建(HCR)作为一种冠脉多支血管病变的创新性治疗方案,在20世纪90年代中期首次提出,目的是充分利用冠心病内外科治疗的优势。HCR旨在减少外科手术创伤的同时,提高患者长期生存率以及降低心血管不良事件的发生率。365医学网 转载请注明
    复合技术(hybrid technique)又称杂交技术,包含了外科经典微创途径行左乳内动脉(LIMA)与左前降支(LAD)的冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉血管介入术(PCI)治疗非前降支血管病变(右冠脉、回旋支等),最终达到再血管化治疗的目的。365医学网 转载请注明
HCR基本原理365医学网 转载请注明
    HCR的提出源于外科LIMA-LAD搭桥术确切的远期疗效以及内科介入新型药物洗脱支架的应用:365医学网 转载请注明
    外科LIMA-LAD搭桥术的优点左乳内动脉(LIMA)作为一个特殊的动脉管道,血管内血栓形成率低,并具有一定的抗动脉粥样硬化作用。因此,LIMA-LAD桥的10年通畅率达98%。此外,LIMA桥能有效降低冠脉病变进展所带来的不良影响。365医学网 转载请注明
    静脉桥与支架内再狭窄和血栓形成静脉的负载能力较差,因此相对于动脉桥来说,静脉桥更易于发生血管内的粥样硬化和进行性狭窄,从而降低冠脉搭桥的成功率。研究表明,大隐静脉桥于CABG术后的1年闭塞率6.2%-32%,10年闭塞率29%,15年闭塞率达68%。365医学网 转载请注明
    和传统的外科静脉搭桥相比,介入药物洗脱支架的再狭窄及支架内血栓形成率均明显降低。新型药物洗脱支架(DES)显示了良好的效果,1年靶血管再塑率低至3%-3.25%,中期血管再狭窄率EES达2.3%,无聚合物支架为3.1%。一些高危患者或者复杂病变患者, 1年靶血管再血管化率分别低至4.4%和4%。此外,血管造影显示大隐静脉桥(SVG)桥的血管再狭窄率是新型洗脱支架的两倍,且大隐静脉桥闭塞率高于支架内血栓形成。因此,PCI术和药物洗脱支架的应用效果明显优于大隐静脉搭桥。365医学网 转载请注明
HCR适应症365医学网 转载请注明
    明确HCR的手术适应症十分关键,其中SYNTAX评分被广泛应用于病情评估。HCR典型手术适应症包括:1)LAD接近完全闭塞,且其末端的解剖结构适合LIMA与LAD的搭桥;2)非LAD病变血管适合行PCI术,且患者无双重抗血小板治疗禁忌症;3)获得不完全血管重建的可能性较大。复杂的左主干远端病变合并适宜PCI术的回旋支病变也是HCR的理想适应症。365医学网 转载请注明
    除以上所述的复杂冠脉病变外,HCR还适于治疗行外科开放性CABG高风险的患者,比如糖尿病患者、严重的左室功能受损、严重的颈动脉或神经性疾病、慢性肾衰、升主动脉严重钙化、器官功能失代偿和无合适桥材料的患者等。2011美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明:HCR实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。在最新的欧洲心脏病学协会/欧洲心胸外科心肌血管重建指南中,HCR在特定患者治疗中的推荐级别是IIb,且手术要在有经验的心脏中心实施。HCR确切的疗效仍缺乏大规模的临床随机对照试验的研究,因此目前内外科医生都没有把HCR纳为临床的常规治疗。一项来自心胸外科数据库最近的研究表明,从2011年7月到2013年3月期间,在所有CABG手术患者(n=198,622)中,行HCR治疗(n=950例)的仅占0.48%。365医学网 转载请注明
HCR术式选择365医学网 转载请注明
一站式或二站式方案365医学网 转载请注明
    HCR涉及的PCI和CABG可一站式也可二站式进行。前者需要在同时能进行PCI和CABG的一站式杂交手术室内进行,后者术式中选择先行PCI还是CABG尚存在争论。两种术式均有各自的优缺点。365医学网 转载请注明
    一站式杂交术可以缩短住院时间、降低手术风险,减少患者因分步手术带来的住院次数。同时,病人的满意度也大大提高。其挑战在于对抗凝治疗的把握上,既要避免支架内血栓形成又要防止外科手术出血过多。双联抗血小板(DAPT)状态下行LIMA-LAD搭桥术的出血风险很大,尤其是当通过小切口不停跳术式进行时。除此之外,CABG术后使用鱼精蛋白是否影响药物洗脱支架(DES)的疗效仍不甚清楚。如果术中不使用双联抗血小板治疗,则随后的PCI手术风险就会很大,而且也不推荐在无双抗的情况下行PCI术。一站式杂交术带来的另一风险是慢性肾脏病患者会面临外科手术和PCI术造影剂的双重创伤。365医学网 转载请注明
    二站式杂交手术应根据患者临床特点和冠脉解剖而定。一般术者会选择先行CABG术,这样介入医生在支架植入之前可以先行LIMA-LAD血管造影以检查外科手术的效果。此外,行LIMA-LAD搭桥后,通畅的LAD血流可为高危的非LAD病变的支架介入术保驾护航。如果支架植入效果不理想,也可随时转入传统外科手术予以挽救。此外,如果病人在微创LIMA-LAD搭桥术后临床症状即消失,非LAD病变血管未必需要进一步PCI治疗,应用规范化的药物治疗即可。当然先行CABG术也存在不足,如搭桥期间非LAD病变血管面临的缺血风险会加大,若后期PCI术不成功再行CABG的术则并发症高。365医学网 转载请注明
    先行PCI术后行CABG术方案尽管避免了以上问题,也存在一定缺陷,如双抗使用的中断、外科术中使用的血液制品以及外科炎症反应,均可增加支架内血栓的形成的风险。如果在PCI术后双抗基础上手术,则会增加外科CABG围手术期出血风险。再者,先行PCI杂交手术方案不能常规造影判断LIMA-LAD通畅与否。对于那些已经做过LAD搭桥且非LAD血管发生急性冠脉综合征的高危患者是先行PCI杂交手术的适应症。365医学网 转载请注明
抗血小板治疗的管理365医学网 转载请注明
    如何平衡围手术期出血和支架内血栓形成的风险是HCR面临的一大挑战。据目前报道的二站式HCR中,大部分手术方案采用的是先行CABG术后行PCI术。CABG在单独使用阿司匹林单抗血小板的情况下进行,搭桥术后4h,如果没有出血并发症,则开始使用另一种抗血小板药物。在先行PCI杂交手术方案中,双联抗血小板(DAPT)的使用则贯穿于PCI和CABG全过程。365医学网 转载请注明
大多数的一站式杂交手术中,患者LIMA-LAD搭桥术前不使用氯吡格雷,只是在单用阿司匹林的情况下行搭桥手术,术后予以单次氯吡格雷负荷剂量300mg,或者与PCI术后立即予以此负荷剂量。另一种方案是在麻醉诱导或者CABG搭桥期间即予以一定负荷剂量的氯吡格雷,因为氯吡格雷最大抗血小板效应发生在使用后的4-24小时,而这个期间足够保证了搭桥手术所能接受的出血风险范围。目前已有的HCR报道中,无论是一站式还是二站式杂交手术,都没有氯吡格雷抗血小板确切的使用时间和剂量。也许一些新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛、坎格雷洛等,有可能作为HCR中抗血小板的替代用药,不过需要更多的临床循证医学依据。365医学网 转载请注明
展望365医学网 转载请注明
    研究表明:与传统CABG相比,HCR患者将遭受更少的主要临床不良心血管事件(MACE)。第二,HCR的运用可提高患者的满意度,减少患者的住院和恢复时间,使患者尽快回归日常生活状态。目前缺乏有关于高危患者更加受益于HCR的资料,因此,就HCR在这类患者中的角色仍旧无法定论。相信随着证据越来越充分,HCR将成为一项医疗和社会花费都合理的技术得以进一步推广。365医学网 转载请注明

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作者简介
林先和
单位:安徽医科大学第一附属医院
简介:  安徽医科大学第一附属医院心内科主任,2004年7月获得第三军医大学心血管内科博士学位,师从军队名
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