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CRT-D术后频发室速中的“双心”问题
作者:赵万平[1] 王宁[2] 李学斌[2] 郭继鸿[2] 陈琦玲[2] 
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院内科[1] 北京大学人民医院[2]  
文章号:W109873  
2015/10/19 11:39:13    
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患者女性,54岁,因间断胸闷气短20余年,阵发性心悸10天入院。20余年前开始出现间断胸闷、气短,诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭、频发室性早搏”,6年前于我院行心脏再同步化治疗(CRT)。4月前因出现3次室速发作,于我院更换为心脏再同步化除颤器(CRT-D)。10天前开始出现阵发性心悸、胸闷,持续约1分钟可缓解,每日1-2次,未就诊,自行口服胺碘酮治疗。4天前不洁饮食后出现多次腹泻,为黄色稀便,10-20次/天。

患者女性,54岁,因间断胸闷气短20余年,阵发性心悸10天入院。20余年前开始出现间断胸闷、气短,诊断为扩张性心肌病、心力衰竭、频发室性早搏6年前于我院行心脏再同步化治疗(CRT)。4月前因出现3次室速发作,于我院更换为心脏再同步化除颤器(CRT-D)。10天前开始出现阵发性心悸、胸闷,持续约1分钟可缓解,每日1-2次,未就诊,自行口服胺碘酮治疗。4天前不洁饮食后出现多次腹泻,为黄色稀便,10-20/天。3天前心悸症状加重,每日发作数次,次心悸发作时CRT-D放电一次,于当地医院就诊,心电图提示室速,给予补钾治疗同时静脉胺碘酮治疗,但仍每日反复室速4-5次。为进一步诊治收入我院。患者起病以来睡眠差、情绪不稳定。入院查体:BP100/50mmHg,精神欠佳,双肺未闻及啰音,心界扩大、心律齐,心音低,腹部无特殊,双下肢无浮肿。BNP 306pg/ml,血钾:4.26mmol/L,心肌损伤标记物阴性,血常规、尿常规、生化、甲功均正常。心电图:起搏心律;超声心动图:左室运动弥漫性减低,左房左室增大,左房前后径4.3cm,左室舒张末内径7.9cm,二尖瓣轻度反流,左室收缩及舒张功能减低,LVEF 23%365医学网 转载请注明
  
入院后予静脉联合口服胺碘酮1200mg/d、美托洛尔缓释片71.25mg/d口服治疗,血钾维持4-5mmol/L,室速发作仍无明显改善,每日发作次,发作时心率150-160/分(图1),持续1-2分钟后可自行转复。多在夜间发作,因而失眠,用安眠药疗效甚微,分析病情,该患者反复室发生,原因考虑如下:1患者扩张性心肌病、射血分数,近期有腹泻病史,腹泻后低钾血症可能为频繁室速发作的诱因,但纠正低钾、积极抗心律失常治疗后,心律失常仍难以控制,可能存在其他因素。2结合患者电复律后失眠、情绪不稳定后症状加重,可能存在焦虑抑郁状态,因此为其进行患者健康问卷(Patient health questionnairePHQ-9抑郁量表、广泛性焦虑(Generalized anxiety disorderGAD-7焦虑量表评分,结果显示PHQ-9评分17分,GAD-7评分19分,提示重度焦虑、中重度抑郁,故考虑焦虑抑郁状态可能为频繁室速难以控制的原因。因此在继续抗心律失常、抗心衰药物治疗基础上,予劳拉西泮0.5mg每日三次、酒石酸唑吡坦10mg睡前口服抗焦虑、改善睡眠治疗。经治疗2天后,患者情绪、睡眠明显改善,随后未再出现室速发作。出院前PHQ-9评分为8分,GAD-7评分为5分,为轻度焦虑、轻度抑郁。

室速发作时心电图

2心电图

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在临床上,心律失常合并焦虑抑郁状态的患者十分常见,但由于医生更多关注心律失常而忽视了患者由于疾病带来的心理精神问题,人们已逐渐重视饮食和运动对心脏的影响 ,却忽视了心理压力对心脏的影响。在压力状态下,我们体内会分泌出更多的压力荷尔蒙,如肾上腺素。肾上腺素使血压和心跳都急剧升高,资料显示,门诊心律失常患者中焦虑抑郁情绪的发生率为20-30%,住院患者中发生率可达40-60%[1]。心律失常反复发作时的心悸、胸闷症状可使患者产生焦虑抑郁情绪,而这些情绪变化又会加重或诱发恶性心律失常的发生,如快速房颤、室性心动过速、室颤等,增加了不良事件的风险。两者相互影响,互为因果。情感障碍引起心律失常的机制尚不完全明确,但研究发现二者之间可能存在共通的病理生理学机制,有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。共同路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加,交感神经和肾上腺的过度兴奋,血浆儿茶酚胺水平异常升高自主神经系统调节失衡,而导致心率变异性降低,心肌电活动的不稳定等有关[2] 365医学网 转载请注明
  “双心医学”,即对患者心血管疾病病理性症状进行治疗的同时,对因病产生的心理障碍进行治疗。它的提出,使心血管医生治疗思路豁然开阔。临床实践中,在积极治疗躯体疾病的基础上,对心血管疾病患者的焦虑抑郁症状予以重视,并利用一些量表工具来客观评价患者的心理状态。PHQ-9GAD-7是非精神科专科医师用于筛查和评估焦虑抑郁障碍的简易量表,可在医师指导下患者进行自评,具有较高的可信度和可操作性[3]。量表的结果用以在常规抗心律失常治疗同时,进行心理干预治疗。治疗的方法包括药物治疗与心理治疗,对于中度以上的焦虑抑郁障碍,应考虑药物治疗,包括5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类等。365医学网 转载请注明
  
本例患者为扩张性心肌病,心力衰竭终末期,基础疾病重,ICD放电更加重心理障碍,产生严重焦虑抑郁情绪,为病程后期室速反复发作主要原因,思路清楚后,没有给患者增加抗心律失常的药物,经评估后存在中重度的焦虑抑郁障碍,经药物治疗后情绪因素显著改善,躯体疾病也得到了有效的控制。365医学网 转载请注明
  随着现代医学模式的不断推进,双心医学势必会有更为广阔的发展前景。我们应重视并利用这一工具,以期改善心血管疾病患者的预后和生活质量。365医学网 转载请注明
参考文献365医学网 转载请注明
[1] 郭继鸿心律失常新进展[M]北京中华医学电子音像出版社2010376-380.365医学网 转载请注明
[2] 向晋涛,朱刚艳,朱志先等..心理社会因素与室性心律失常[J].中国心脏起搏与心电生理杂志2008223):194-196.365医学网 转载请注明
[3] 钱洁,卞崔冬,崔海松等.几种焦虑症状筛查量表信度和效度的比较[J]. 内科理论与实践,201163):176-179. 

                                            通信作者:陈琦玲

 

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赵万平
单位:河北省秦皇岛市卢龙县医院内科
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