您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

孕妈妈离奇的肺部感染——妊高症合并右心心内膜炎
作者:孙丽杰[1] 崔鸣[1] 张喆[1] 张永珍[1] 郭丽君[1] 高炜[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W110090  
2015/10/27 21:05:06    
文字大小:

2014年10月4日,34岁的孕产妇于某,主因“间断发热1个月,剖宫产术后2天,呼吸困难1天”于由北医三院产科转入心内科。患者入院前1个月(当时孕31周)无明显诱因出现发热,体温最高40℃,伴干咳,就诊于外院,考虑肺炎,予抗感染治疗,先后曾用头孢类抗生素及厄他培南。患者因担心药物对胎儿存在不良影响而用药不规律,用药3天体温降至正常后自行停药,但3-5天后体温再次升高,反复多次,入院前1周仍发热。入院前2天(孕35周)因胎膜早破行急诊剖宫产术,入院前1天出现呼吸困难,可平卧。

2014104日,34岁的孕产妇于某,主因间断发热1个月,剖宫产术后2天,呼吸困难1于由北医三院产科转入心内科。

患者入院前1个月(当时孕31周)无明显诱因出现发热,体温最高40,伴干咳,就诊于外院,考虑肺炎,予抗感染治疗,先后曾用头孢类抗生素及厄他培南。患者因担心药物对胎儿存在不良影响而用药不规律,用药3天体温降至正常后自行停药,但3-5天后体温再次升高,反复多次,入院前1周仍发热。入院前2天(孕35周)因胎膜早破行急诊剖宫产术,入院前1天出现呼吸困难,可平卧。

既往史:10年前剖宫产1子。本次妊娠以来规律产检,否认高血压、糖尿病等疾病史。否认先天性心脏病病史及其他系统慢性病史。否认静脉吸毒史,否认过敏史。

入院查体:体温38,脉搏98/分,呼吸24/分,血压160/90mmHg外周血氧饱和度98%(鼻导管吸氧2L/min)。神志清楚,颈静脉充盈。皮肤未见破损、瘀点、瘀斑。双肺呼吸音粗,双下肺可及湿啰音。叩诊心界不大,心律齐,P2A2,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查:血常规:白细胞13.75×109/L,中性粒细胞百分比 94.4%血红蛋白81g/L,血小板121×109/LNT-proBNP11204 pg/mL;肝功:转氨酶、总胆红素、直接胆红素均正常,白蛋白21g/L;肾功能:尿素氮 9.1mmol/L,肌酐101umol/L;尿常规:蛋白3+。胸片:双肺纹理增重以上肺为著,双肺散在斑片状渗出影,右心缘饱满,心尖上翘。

入院诊断:妊高症并发心力衰竭,肺部感染,贫血,低白蛋白血症,剖宫产术后

诊断及治疗过程:

针对妊高症并发心力衰竭,给予休息、吸氧,扩血管、降压、利尿等治疗,针对肺部感染给予亚胺培南抗炎治疗。治疗期间发现患者持续性呼吸困难可平卧,并间断无诱因呼吸困难加重一过性低氧血症可自行恢复,结合患者体征及胸片表现均以右心衰为著,不符合妊高症并发心力衰竭的临床特点。

再次对呼吸困难的原因进行鉴别,不能除外重症肺炎或肺栓塞可能性。紧急完善胸部CT检查:双肺多发斑片状、结节状高密度影,双侧胸腔积液,继发下肺膨胀不全。排除严重左心衰竭诊断,也不支持重症肺炎表现。结合患者入院前长时间不明原因发热,肺内感染灶呈双肺多灶性分布,以及一过性低氧血症并右心增大、右心衰的临床表现,考虑菌栓脱落导致肺栓塞致肺内多发感染灶可能性大。

联系床旁超声心动图:三尖瓣前叶瓣尖心房侧可见一条状中强回声,约1.5x12mm大小,随瓣膜启闭而活动——赘生物形成可能,三尖瓣反流(重度),右房增大(面积为23cm2)(图2A)。患者间断发热1个月,超声心动图可见赘生物形成,三尖瓣感染性心内膜炎(infective endocarditisIE)诊断成立。经追问病史:患者有足癣,在发热前曾搔抓后皮肤破溃,应用抗生素期间有所好转,停药后加重,半个月前痊愈,为可疑菌血症的原发病灶。患者呼吸困难的原因:(1)心力衰竭:患者有双下肺湿罗音、化验NT-proBNP升高,胸片提示肺淤血表现,故心力衰竭不能除外,可能是妊高症、产后循环血量增加为诱因促发。(2)肺动脉栓塞:三尖瓣赘生物脱落可引起肺动脉栓塞;

明确诊断后,给予扩血管、利尿等治疗同时,给予万古霉素联合亚胺培南经验性抗感染治疗,患者水肿消退,NT-proBNP降至2070 pg/mL;体温无明显下降,波动于38-38.4,多次发作呼吸困难,发作时患者仍可平卧,肺内啰音无明显增加,监测外周血氧饱和度提示低氧血症,十余分钟后外周血氧饱和度恢复正常。患者经治疗,NT-proBNP明显下降,呼吸困难发作的特点符合三尖瓣赘生物反复脱落导致肺动脉栓塞的表现,于2014108日查体亦闻及三尖瓣听诊区新发杂音,经复查超声心动图,赘生物大小为5.3x10.8mm2B,较前增大,考虑内科加强药物治疗效果不佳,当日行外科手术。

术中发现三尖瓣后叶及前叶存在黄色赘生物,呈菌伞状,三尖瓣结构破坏严重,不能修补,故行三尖瓣赘生物摘除+三尖瓣人工生物瓣置换术。术后病理送检瓣膜组织表面可见多量坏死组织、纤维素和以中性粒细胞为主的炎性渗出物,并可见多量革兰氏阳性细菌菌落(球菌)。结合临床,病变符合感染性心内膜炎。同期血培养回报为金黄色葡萄球菌,对万古霉素等多种抗生素敏感。手术后继续抗感染近1个月,最终好转出院。出院前血白蛋白及尿蛋白恢复正常。出院后2个月随访,患者无发热及呼吸困难发作,日常体力活动不受限。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
孙丽杰
单位:北京大学第三医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035