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致命的肌肉溶解如何破解?——心力衰竭合并横纹肌溶解综合征1例
作者:刘文正[1] 王方芳[1] 陈宝霞[1] 何榕[2] 崔鸣[1] 郭丽君[1] 高炜[1] 
单位:北京大学第三医院[1] 北京清华长庚医院[2]  
文章号:W110091  
2015-10-27 21:08:14    
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横纹肌溶解综合征指影响细胞膜、膜通道及其能量供应的遗传性或获得性因素导致的横纹肌细胞损伤,常出现严重代谢紊乱、急性肾衰竭、筋膜间隙综合征、弥漫性血管内凝血等并发症,严重危及患者生命。现报道1例心内科救治的心力衰竭合并横纹肌溶解综合征患者的临床资料,旨在加深对横纹肌溶解综合征的认识,助于临床早期诊断和及时治疗。1.     病例资料患者男性,83岁,主因间断呼吸困难21年,突发加重2天于2015-03-03入院。

横纹肌溶解综合征指影响细胞膜、膜通道及其能量供应的遗传性或获得性因素导致的横纹肌细胞损伤,常出现严重代谢紊乱、急性肾衰竭、筋膜间隙综合征、弥漫性血管内凝血等并发症,严重危及患者生命。现报道1例心内科救治的心力衰竭合并横纹肌溶解综合征患者的临床资料,旨在加深对横纹肌溶解综合征的认识,助于临床早期诊断和及时治疗。

1.     病例资料

患者男性,83岁,主因间断呼吸困难21年,突发加重2天于2015-03-03入院。患者21年前因劳力性呼吸困难于外院诊断为“主动脉狭窄”并行机械瓣膜置换术,同时行冠脉造影诊断为“冠状动脉性心脏病”,此后反复发作呼吸困难和双下肢水肿,诊断为“慢性心力衰竭心房颤动”,长期口服华法林、螺内酯、托拉塞米、曲美他嗪、美托洛尔和单硝酸异山梨酯等药物,1月前出现咳嗽、咳黄白粘痰,2天前夜间睡眠中突然出现呼吸困难加重伴不能平卧。既往丙型肝炎21年,未规律抗病毒治疗;高血压病20余年,口服氨氯地平治疗;前列腺癌7年,口服比卡鲁胺治疗;痛风5年,口服别嘌醇治疗;高脂血症4年,近期开始口服阿托伐他汀治疗;亚临床甲状腺功能减退2年,口服甲状腺素治疗。体格检查:体温36.2℃,脉搏60/分,呼吸20/分,血压145/65mmHg,神清,双下肺可闻及湿罗音,心率67/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,余无异常。辅助检查:WBC7.81* 109/LHB118g/LPLT133* 109/LN%77.5%BNP7300pg/mlINR5.21Cr305umol/LNa120mmol/L,胸片示双肺纹理模糊伴心影饱满。诊断:1.慢性心力衰竭急性加重;2.凝血功能异常-华法林过量;3.重度低钠血症;4.肺部感染;5.冠状动脉性心脏病;6.心房颤动;7.心脏机械瓣置换术后; 8.慢性丙型病毒性肝炎;9.前列腺癌;10.慢性肾脏病 CKD5期;11.痛风;12.亚临床甲状腺功能减退。入院后予吸氧、抬高床头、加强利尿、改善心脏前后负荷等抗心衰治疗,予新鲜血浆输注、维生素K肌注纠正凝血功能,予缓慢静脉补钠纠正电解质紊乱,先后予莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、利奈唑胺等抗感染治疗。03-25复查CK4032U/L,予停用他汀类药物和碱化尿液,然而患者逐渐有全身肌痛伴乏力,03-30复查CK16000U/L,尿Myo293.3ng/ml,考虑出现横纹肌溶解症。与此同时患者反复排黑便,查HB54g/LPLT11* 109/LCr500umol/LAPTT测不出,考虑合并存在肾功能衰竭、消化道出血,不除外弥漫性血管内凝血可能,予心电监护、禁食禁水、抑酸、补液、输血、持续床旁血滤等积极治疗,患者肌痛缓解出血停止,CKMyo降至正常,Cr降至161umol/L。但此后患者又出现不明原因发热,体温37-39℃,无感染中毒症状和阳性体征,血常规和PCT正常,胸片渗出较前吸收,超声心动未见瓣膜赘生物,予NSAIDs药物对症后体温正常,后查EB病毒抗体IgM阳性而EB病毒DNA无明显复制且体温未再升高,故未予抗病毒治疗。之后患者病情平稳出院。

2. 讨论

横纹肌溶解综合征的出现是由于骨骼肌细胞的破坏导致细胞内潜在有毒物质大量释放至血液循环系统[1],临床常见的病因多为获得性因素,包括创伤、缺血、药物、中毒、肌炎、感染、代谢性疾病、电解质紊乱等[2],尤其是他汀类药物的横纹肌毒性,日益引起临床重视。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,为临床的常见病和多发病,患者多为高龄且合并多种内外科疾病,常需联合应用各类药物治疗。该患者有高龄、慢性肾功能不全、甲状腺功能减退、联合用药等多重危险因素,虽有明确的阿托伐他汀服用史,但感染、利尿剂、低钠血症等病因亦可能参与了横纹肌溶解的发生。有几点值得我们注意:(1)联合用药的影响:有研究称单独服用他汀类药物,横纹肌溶解的发生率在0.04%0.2%,但与其它药物合用时危险性会增加10倍,其中就包括华法林、地高辛等心内科常用药物[3],机制可能与对CYP3A4 酶的竞争性抑制有关。同时利尿剂作为心衰治疗体系中唯一能改善容量负荷的基石性药物,在大剂量使用时亦应警惕横纹肌溶解的不良反应;(2)感染的影响:约5%的横纹肌溶解症由感染引起[4],军团菌、流感病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体、葡萄球菌等认为是肺炎并发横纹肌溶解的常见病原体[5][6],虽然该患者抗感染治疗期间多次痰、尿、便找涂片找细菌、真菌和血培养、痰培养均无阳性结果,但之后行病毒性检测发现EB病毒抗体IgM阳性,考虑近期存在过EB病毒感染,提示我们在警惕药物不良反应的同时要重视感染引起的横纹肌溶解。在横纹肌溶解综合征的治疗方面,目前常用的方法包括祛除病因、补液、利尿、碱化尿液、预防肾毒性、纠正电解质和代谢紊乱以及血液净化治疗[7]。但是该病人棘手之处在于心肾功能的衰竭决定了无法通过补液和利尿保证有效的血容量和清除循环内有毒物质,而急性肾衰竭和高钾血症又是影响预后的主要并发症[7],所以在第一时间启动了持续床旁血液滤过治疗,有效的降低了肌红蛋白、肌酐和血钾浓度,清除了炎症介质,避免了对其它器官的继发性损害。因此对于并发横纹肌溶解的危重病人,血液净化治疗可能会起到很大帮助,可使病人的肾功能部分或完全恢复。

    鉴于中老年人作为心内科患者的主要群体,在临床治疗中一定要参考个体化治疗的原则,权衡利弊,将年龄、性别、合并疾病、既往用药等综合考虑在内,尤其是对年龄超过65 岁、慢性肝病、慢性肾病、糖尿病和联合应用多种药物治疗的患者,用药应尽量精简,定期监测肝肾功能和心肌酶,如果出现肌痛、肌无力或肌酶呈倍数升高,应警惕横纹肌溶解综合征并积极寻找病因,做到早发现、早诊断、早治疗,同时注重多科协作,及时处理并发症,改善患者预后。

参考文献

[1]R. Zutt et al. Rhabdomyolysis: Review of the literature. Neuromuscular Disorders, 2014, 24:651–659.

[2]G.D. Giannoglou et al. The syndrome of rhabdomyolysis: Pathophysiology and diagnosis. European Journal of Internal Medicine, 2007, 18:90–100.

[3] Omar MA et al. Rhabdomyolysis and HMG-CoA reductase inhibitorsAnn Pharm, 2001, 35(9): 10961105

[4]Veenstra J et al. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant, 1994, 9(6):637-41.

[5]Takayanagi N et al. Community acquired pneumonia with rhabdomyolysis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2005, 43(12):731-5.

[6]周庆涛等. 重症肺炎并发横纹肌溶解症与急性肾衰竭的诊断治疗并文献复习. 中华医院感染学杂志,2015,25(1):133-135.

[7]Chatzizisis et al. The syndrome of rhabdomyolysis: Complications and treatment. European Journal of Internal Medicine, 2008, 19:568–574.

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