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冠状动脉介入治疗的并发症
作者:李拥军[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]  
文章号:W110189  
2015-11-4 9:14:56    
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    冠状动脉介入治疗(PCI)并发症主要包括冠状动脉并发症、手术入路血管并发症、器械相关并发症及全身并发症。作为术者,术前应识别并发症发生的高危人群,做好预防措施;并发症发生后要即时处理,避免更严重后果产生。 一、 冠状动脉介入治疗并发症的发生率     来自NCDR CathPCI的数据显示,美国2004 ~2007年PCI的死亡率为1.27%,其中ST段抬高心肌梗死组的死亡率是4.81%[1]。

    冠状动脉介入治疗(PCI)并发症主要包括冠状动脉并发症、手术入路血管并发症、器械相关并发症及全身并发症。作为术者,术前应识别并发症发生的高危人群,做好预防措施;并发症发生后要即时处理,避免更严重后果产生。365医学网 转载请注明
一、 冠状动脉介入治疗并发症的发生率365医学网 转载请注明
    来自NCDR CathPCI的数据显示,美国2004 ~2007年PCI的死亡率为1.27%,其中ST段抬高心肌梗死组的死亡率是4.81%[1]。另一项研究分析了美国2005 ~2009年间近46万例PCI的数据,结果显示PCI死亡率为1.08%,总并发症发生率为7.10%[2]。国内单中心的数据显示,PCI总并发症发生率5.53%,住院期间死亡率0.59%[3]。365医学网 转载请注明
    PCI并发症的危险因素包括高龄、合并其他疾病(如糖尿病、慢性肾病、心衰等)、多支病变、高危病变及患者临床状况不良(如ST段抬高心肌梗死、心源性休克等)。除患者因素外,术者经验也和并发症发生密切相关。美国的一项研究结果显示,按照手术量多少将医生分为四组,从高到低,四组的手术死亡率分别为:0.59%、0.87%、1.15%和1.68%;总的并发症发生率分别为5.51%、6.40%、7.75%和10.91%[2]。此外,一些新技术的应用对并发症的发生也有影响,如血管内超声的使用,有助于减少院内死亡率,但也增加了入路血管的并发症发生率[4]。365医学网 转载请注明
二、 冠状动脉相关并发症365医学网 转载请注明
    冠状动脉相关并发症主要包括冠状动脉闭塞、夹层、穿孔、血栓形成、痉挛及无复流等。此类并发症往往较重,可导致急性心肌梗死、急诊冠脉搭桥(CABG)及死亡。冠脉急性闭塞的发生原因包括: 内膜撕裂,斑块移位栓塞、血栓形成、冠脉痉挛等。内膜撕裂夹层是引起急性冠脉闭塞的最主要原因, 主要由于球囊过大或扩张压力过高、 指引导管操作不当及导丝推送不当所致。夹层发生的危险因素包括:钙化病变、偏心病变、长病变、节段病变、弥漫性病变、复杂病变(如B型和C型病变)、血管扭曲以及不稳定型心绞痛等。严重夹层导致血管闭塞或濒临闭塞应立即置入支架,要求支架完全覆盖夹层。对于夹层长度<10mm、管腔直径狭窄<30%而且血流正常的夹层可以不予处理。然而,由于置入支架简便易行且可稳定病变,多数术者仍主张置入支架。365医学网 转载请注明
    球囊扩张引起的斑块移位可导致边支闭塞,小的边支闭塞一般不会导致严重后果,大的边支闭塞需要紧急送入导丝,球囊扩张,必要时置入支架。边支闭塞重在预防,如果主支病变处存在较大分支,分支开口有50%以上狭窄,应提前在分支放置导丝进行保护。365医学网 转载请注明
    药物支架时代,支架内血栓的发生率在1%左右,分为急性(<24小时)、亚急性(24小时~30天)、晚期(31天~1年)和极晚期(>1年)血栓。急性和亚急性支架血栓统称为早期支架血栓。早期支架血栓的危险与患者的临床特征、病变特点以及术者的操作密切相关,如支架贴壁或膨胀不良、残余夹层、围术期抗栓力度不够等有关。围术期抗血小板和抗凝治疗对于预防支架血栓至关重要。一旦发生早期支架血栓,如条件允许,立即行冠状动脉造影明确诊断,同时通过再次PCI尽快恢复前向血流,可考虑冠脉内使用溶栓剂和/或血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。365医学网 转载请注明
    冠脉痉挛的处理: 应首先冠脉内注射硝酸甘油200~300μg,必要时可多次重复,多可迅速缓解痉挛。硝酸甘油无效可考虑应用钙拮抗剂,如冠状动脉内注射维拉帕米100μg/min 至总量1.0~1.5mg或地尔硫卓0.5~2.5mg/min至总量5~10mg。有时需要撤出冠状动脉内球囊或指引导丝才能解除痉挛。365医学网 转载请注明
    对于冠脉急性闭塞患者,如内科介人治疗无效时, 应紧急安置IA B P, 血压平稳后立即送外科手术室行急诊C A B G。切忌反复尝试介入治疗, 贻误救治时机。365医学网 转载请注明
    冠脉穿孔和心包填塞:冠脉穿孔是冠脉介入治疗中较少见但极其严重的并发症,发生率约为0.2%[7]。主要是导丝操作不当引起,尤其是亲水涂层和中等硬度以上的导丝容易穿出小分支或末梢血管,在慢性闭塞性病变治疗中更易发生。冠脉穿孔的另一原因为球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂,常见于扭曲成角病变。冠脉穿孔如不及时发现并积极处理,可导致心包填塞而危及患者生命。冠脉穿孔一经发现,应首先用球囊在穿孔部位持续低压力扩张,必要时以鱼精蛋白中和肝素,经上述处理无效的较大穿孔可置入带膜支架封闭破孔;一旦发生心包填塞,应立即行心包穿刺引流。经上述处理, 90 % 以上患者出血停止, 5 % 患者需行急诊C A B G。365医学网 转载请注明
三、 入路血管并发症365医学网 转载请注明
    血管入路并发症主要包括血肿,假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、动脉夹层及动脉闭塞。高危因素包括年龄>70岁,低体重、女性、使用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、外周动脉疾病史等。桡动脉入路的并发症发生率低于股动脉入路[8],使用血管闭合装置并不会减少血管并发症的发生率[9]。血管并发症的处理包括增加肢体制动时间、局部加压包扎、凝血酶瘤体内注射闭合假性动脉瘤以及外科手术处理。365医学网 转载请注明
四、 器械相关并发症365医学网 转载请注明
    器械相关并发症包括支架脱载,导丝断裂等。支架脱载与病变特征、器械以及手术操作等因素相关。病变近端血管扭曲影响支架通过;钙化病变可导致支架变形,增加支架脱载危险;指引导管的支撑力差,支架通过病变困难,也是支架脱载的原因。直接支架术较预扩张相比,支架脱载的发生率明显增加。支架脱落至直径>3.0 mm血管且未受损可用小球囊送至支架远端并取出支架;支架脱载至与支架直径相当的血管,可选用合适的球囊将其在该血管内释放;如不能将支架展开,可将其推至远端管腔;支架未受损仍在输送球囊上,可将球囊和支架一起撤入指引导管内,然后撤出;支架如不能一起撤入指引导管应将支架、输送导管和动脉鞘管一起撤出;支架在较大的血管内时可用抓取器或双导丝缠绕技术将支架取出。365医学网 转载请注明
导丝断裂少见。如断端过长, 可导致冠脉血栓、冠脉穿孔等后果, 应采用双钢丝缠绕、小型钢丝套环等专用器械设法取出。如断端长度< 1c m , 可使用导丝或球囊将其推送至冠脉分支末梢内, 一般不会引起严重的合并症。365医学网 转载请注明
五、 全身并发症365医学网 转载请注明
    PCI中的全身严重并发症主要包括对比剂肾病(contrast induced nephropathy ,CIN)和脑卒中。CIN是患者院内获得性急性肾功能不全的主要原因之一。CIN一般将其定义为造影48小时后血清肌酐较基线升高>25%或绝对值升高>0.5mg/dl(44μmol/l)。CIN的危险因素包括高龄、肾脏病史、心力衰竭病史、糖尿病病史和大剂量对比剂的使用。围手术期的水化治疗及减少对比剂用量可以预防CIN的发生。水化一般术前3-12小时开始,持续到术后6-12小时,一般给予等渗盐水,1~1.5ml/Kg/h,静脉使用优于口服。甘露醇、利尿剂及多巴胺无效[10,11]。365医学网 转载请注明
    PCI相关的脑卒中发生率约为0.22%,出血性脑卒中约占18%。脑卒中的院内死亡率高达25%~30%[12,13],脑卒中的高危因素包括:术前使用溶栓治疗、既往脑血管病病史、ST段抬高心肌梗死、使用IABP、高龄、女性。发生脑卒中后需相关科室协助治疗,但对于出血性脑卒中,需停用抗栓药,这明显增加了支架内血栓的发生率。365医学网 转载请注明
    总之,PCI治疗越来越广泛的应用,救治了大量的患者,但同时,需要积极的预防和处理并发症,使该项技术的净获益最大化,更好的为患者服务。365医学网 转载请注明
参考文献365医学网 转载请注明
1 Peterson ED, Dai D, DeLong ER, et al. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588 398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol, 2010,55:1923–32.365医学网 转载请注明
2 Badheka AO, Patel NJ, Grover P, et al. Impact of Annual Operator and Institutional Volume on Percutaneous Coronary Intervention Outcomes A 5-Year United States Experience (2005–2009). Circulation, 2014,130:1392-1406.365医学网 转载请注明
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4 Singh V, Badheka AO, Arora S, er al. Comparison of Inhospital Mortality, Length of Hospitalization, Costs, and Vascular Complications of Percutaneous Coronary Interventions Guidedby Ultrasound Versus Angiography. Am J Cardiol , 2015,115:1357-1366.365医学网 转载请注明
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13 Dukkipati S, O’Neill WW, Harjai KJ, et al. Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol, 2004,43:1161–1167.365医学网 转载请注明

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李拥军
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简介:  河北医科大学第二医院教授、主任医师、博士生导师、美国心脏学院院士(FACC),现任河北医科大学第
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