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斜卧呼吸-直立性低氧血症多与卵圆孔未闭有关
作者:张玉顺[1] 张婷婷[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W110544  
2015/11/20 14:26:02    
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    斜卧呼吸-直立性低氧血症(platypnea-orthodeoxia syndrome,POS)是以体位性低氧血症伴有呼吸困难为特征的罕见综合症,其特点为立位时气短明显加重,氧饱和度及氧分压明显下降,需要卧位来缓解[1] 。其发生机理不清楚,近年来研究发现,卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)可能为斜卧呼吸-直立性低氧血症发生的重要原因之一。

    斜卧呼吸-直立性低氧血症(platypnea-orthodeoxia syndrome,POS)是以体位性低氧血症伴有呼吸困难为特征的罕见综合症,其特点为立位时气短明显加重,氧饱和度及氧分压明显下降,需要卧位来缓解[1] 。其发生机理不清楚,近年来研究发现,卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)可能为斜卧呼吸-直立性低氧血症发生的重要原因之一。 365医学网 转载请注明
1.POS与PFO关系的提出365医学网 转载请注明
    1.1POS认识及困惑365医学网 转载请注明
    自1949年Burchell[2]等人首次报道了POS这一罕见的综合征后许多学者亦发现了相似的病例。Blanche[3]等报道肺纤维化合并肺部感染的高龄女性患者,及另一位双侧肺栓塞的高龄女性患者,两名患者均表现为卧位时氧饱和度95%左右,而立位时气短加重,氧饱和度下降为85%甚至以下。此后在多种肺脏疾病包括肺切除、肺栓塞、慢阻肺等都发现POS病例。亦有在主动脉扩张及肝硬化伴有肝肺综合征等疾病中发现有POS现象。就目前文献报道,POS主要局限于肺脏、心血管及肝脏三个系统[4]。其发病机制虽不明确,但临床发现一个有趣现象,大多数POS患者合并PFO,且封堵PFO后可明显改善症状,因此人们猜测有可能PFO与POS有关。365医学网 转载请注明
    1.2PFO与低氧血症的关系365医学网 转载请注明
    卵圆孔是胎儿时期的一个生理通道,婴儿出生后随着左房压力的升高开始闭合,由于多种原因导致婴儿出生后第一房间隔不能与第二房间隔正常融合,或因右心系统压力过高使卵圆孔重新开放,从而产生心房水平的分流,称之为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。尸检发现PFO的发生率为20.2%-34.4%[ 5, 6] 。一般认为,出生后随着右心房压力下降及PFO本身的活瓣作用,不会产出右向左分流,主要是左向右分流,但由于分流太小,无意义、临床不需要处理。但近年研究显示,PFO与年轻人的隐源性脑卒中[7 ] 、潜水员的减压病[ 8] 、经济舱综合征[9 ]及有先兆的偏头痛[10 ]等多种临床综合征相关,推测可能与反常栓塞有关。实际上PFO类似一个“功能性瓣膜”,一旦右房压大于左房压,左房侧薄弱的原发隔就会被推开,出现右向左分流。那么静脉血就进入动脉系统,有可能引起低氧血症。365医学网 转载请注明
2.PFO与POS的证据365医学网 转载请注明
    2.1肺部疾病合并PFO导致POS365医学网 转载请注明
    有关肺部疾病合并PFO导致POS的病例最多见,Blanche报道对2例肺纤维化、肺栓塞合并POS病例,超声心动图及右心声学造影证实合并有大量右向左分流的PFO,封堵PFO后立位时氧饱和度可从85%以下提高至90%-95%,气短明显好转。而Zavalloni[11 ]和Vidya B. Pai[12 ]则分别报道了右侧肺癌切除术后发生POS的PFO封堵治疗,封堵后患者的症状得到了明显改善。另外,PFO合并慢性阻塞性肺病及支气管瘘[13 ]的典型斜卧呼吸-直立性低氧血症的病例也被报道。365医学网 转载请注明
    2.2PFO合并主动脉疾病导致POS365医学网 转载请注明
    PFO合并主动脉疾病亦可引起POS。2007年,Patanè[14 ]首次等报道1例76岁的男性患者,因站立位时气短明显就诊,测站立位时氧分压仅44mmHg,经皮氧饱和度87%,造影排除了急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动静脉瘘等疾病,胸片发现升主动脉瘤样扩张可能,超声心动图测量发现升主动脉直径达62mm,超声及声学造影发现PFO并有大量右向左分流,行封堵治疗后患者症状未再发生。2013年Blanche等也报道过一例89岁的女性患者,因反复发生的严重低氧血症入院,CT提示升主动脉瘤样扩张,食道超声心动图发现大的PFO,经封堵治疗后,患者症状消失,立位氧饱和度由85%上升至91%。此后陆续有升主动脉根部扩张合并PFO致POS的病例报道,经封堵治疗效果均明显。类似原理,有房间隔缺损合并主动脉根部扩张或主动脉延长而导致的POS病例也不断被报道[15 ,16 ,17 ]365医学网 转载请注明
    2.3PFO合并其他疾病或多种疾病导致POS365医学网 转载请注明
    G.Gasparini[18 ]等报道1例POS的中年患者,胸部CT检查发现主动脉与肺动脉转位,心房受到肺动脉的压迫,PFO封堵治疗后症状消失。Chopard[19 ]等人曾报道一例76岁的男性右侧肺脏腺癌患者,其特殊之处在于CT除可见到肺部癌灶外还可看到58mm的升主动脉瘤样扩张,卧位时氧分压为8.46kPa,指脉氧饱和度92.5%,立位时气短加重明显,氧分压为5.62kPa,指脉氧饱和度79.1%,超声证实PFO的存在,行封堵治疗后立位气短减轻明显,卧位时氧分压为11.0kPa,指脉氧饱和度97%,立位时气短明显改善,氧分压为10.8kPa,指脉氧饱和度97%。365医学网 转载请注明
3.POS发病的可能机制365医学网 转载请注明
    POS的发病机制不清楚,PFO(或房间隔缺损)的存在是引起右向左分流的病理基础,有可能直立位时经PFO(或房间隔缺损等)的右向左分流较卧位时大,低氧血症明显。症状上表现为立位时气短较卧位时明显加重,氧饱和度及氧分压明显下降。临床上POS多发生于肺脏病变的患者,如肺切除、反复肺栓塞、慢性肺脏疾病等,其肺动脉压力大多正常。直立位时低氧血症加重的确切机制尚不清楚,有学者认为,PFO合并肺不张、肺叶切除术等肺病的患者变换体位时因纵隔移位,心脏逆时针旋转等原因导致房间隔覆盖在下腔静脉入口平面的水平方向,从而使回流的一部分血液直接流向PFO,而使分流量增多[20 ,21 ]365医学网 转载请注明
    而对于PFO合并升主动脉扩张发生POS的患者,推测膨大的主动脉根部可压缩软的房间隔,形成影响静脉血流的“帆”,体位变换时随着血流左右摇摆,有助于保持卵圆孔敞开,使得分流增加[22 ] 。另外,文献报道POS多见于老年患者,可能与PFO较大有关。一般认为PFO的大小为1-19mm,平均4.9mm[23 ] 。PFO大小随着年龄增加而增大,McKenzie[ 24]在100例的尸检研究中,发现PFO第一个10年的大小为3.4mm,第十个10年为5.8mm,平均直径为5.1mm,女性为5.6mm,男性为4.7mm。 365医学网 转载请注明
4.POS的治疗365医学网 转载请注明
    对于老年、立位时气短较卧位时加重,氧分压及血氧饱和度较卧位时下降的患者,应考虑有POS。特别是同时合并肺病疾病,或合并主动脉根部瘤、主动脉根部瘤样扩张等主动脉疾病。应明确有无PFO或ASD,并判断有无右向左分流。由于经胸超声心动图对PFO经常漏诊,因此声学造影可作为首要筛查方法。声学造影有大量右向左分流者,再做食道超声心动图,进一步明确PFO的大小和特征。声学造影右向左分流少或PFO小者,可以考虑对症治疗。大量分流者,可能需要PFO封堵治疗。术中可以先用球囊做封堵试验,观察有无效果,再决定有无必要植入封堵器。有学者指出彻底治疗此类POS的方法是PFO或ASD的封闭,如此才可以减轻立位时的右向左分流,使患者立位时气短好转[ 25]365医学网 转载请注明
   总之,POS为一罕见综合症,其确切机制不清楚,可能与PFO引起的右向左分流有关,关闭PFO可有效的治疗POS。365医学网 转载请注明
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参 考 文 献365医学网 转载请注明
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[[10]]Philomena Z.Y.;Gregory Y.H..Patent Foramen Ovale and Migraine Attacks: A Systematic Review.The American Journal of Medicine.2013,12(6).365医学网 转载请注明
[[11]]Dennis Zavalloni,Veronica Lisignoli,Cristina Barbaro,et al.Platypnoea-Orthodeoxia Syndrome Secondary to Patent Foramen Ovale (PFO): A Challenging Subset for PFO Percutaneous Closure.Heart, Lung and Circulation 2013;22:642–646.365医学网 转载请注明
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[[15]]Leonarda Galiuto, Elisa Fedele,Gabriella Locorotondo,et al.Multiple vertebral fractures precipitate a platypnea-orthodeoxia syndrome in a patient with atrial septal defect and aortic root dilatation: When the upright position becomes intolerable.Journal of Cardiology Cases 6 (2012) e45-e48.365医学网 转载请注明
[[16]]Shohei Yoshida,Sawa Nambu,y Takao Matsubara,et al.Platypnea-Orthodeoxia Syndrome-Insights of Mechanism From Imaging.Journal of the American College of Cardiology.2012,62(8):e15.365医学网 转载请注明
[[17]]Eftychios Siniorakis,Spyridon Arvanitakis,Nikos Skandalakis,et al.Elderly Patient With Platypnea-Orthodeoxia:Check the Ascending Aorta.Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1074–1075.365医学网 转载请注明
[[18]]G. Gasparini a, M. Rossi, D. Zavalloni,et al.A case of platypnea-orthodeoxia syndrome caused by the interaction between the presence of corrected transposition of the great arteries and patent foramen ovale.International Journal of Cardiology 138 (2010) e1-e3.365医学网 转载请注明
[[19]]Romain Chopard,Nicolas Meneveau.Right-to-left atrial shunting associated with aortic root aneurysm: A case report of a rare cause of platypnea–orthodeoxia syndrome.Respiratory Medicine CME 3 (2010) 167–170.365医学网 转载请注明
[[20]]Zanchetta M, Rigatelli G, Yen Ho S. A mystery featuring right-to-left shunting despite normal intra-cardiac pressure. Chest 2005;128:998–1002.365医学网 转载请注明
[[21]]Abdenasser Drighil, Hanane El Mosalami, Nadia Elbadaoui,et al.Patent foramen ovale: A new disease?International Journal of Cardiology 122 (2007) 1-9.365医学网 转载请注明
[[22]]Eicher JC, Bonniaud P, Baudoin N,et al. Hypoxemia associated with an enlarged aortic root:a new syndrome? Heart 2005;91:1030–5.365医学网 转载请注明
[[23]]Clarke NRA,Timperley J,Kelion AD,et al.Transthoracic chocardiography using second harmonic imaging with Valsalva manoueuvre for the detection of right to left shunts.Eur J Echocardiogr, 2004,5:176-181.365医学网 转载请注明
[[24]]McKenzie JA,Edwards W,Hagler DJ.Anatomy of the patent foramen ovale for the interventionalist.Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:821-6.365医学网 转载请注明
[[25]]M. Khalid Mojadidi, Rubine Gevorgyan, Jonathan Tobis,et al.The Effect of Patent Foramen Ovale Closure in Patients with Orthodeoxia-PlatypneaSyndrome.JACC.2013,61(10):E1911.

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作者简介
张玉顺
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:  主任医师、教授,医学博士、博士生导师,西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、结构性心脏病科
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