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规范化胸痛中心建设关键问题的思考
作者:董平栓[1] 
单位:河南科技大学第一附属医院[1]  
文章号:W110734  
2015/12/5 13:23:52    
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    急性非创伤胸痛是医院常见的急危重症之一,严重威胁患者的健康和生命。急性冠脉综合症(ACS)的发病率和死亡率在我国逐步增加,且呈年轻化趋势,成为我国患者致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。

    急性非创伤胸痛是医院常见的急危重症之一,严重威胁患者的健康和生命。急性冠脉综合症(ACS)的发病率和死亡率在我国逐步增加,且呈年轻化趋势,成为我国患者致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。365医学网 转载请注明
    中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)显示,我国ACS治疗存在明显不足:一是患者求治时间明显延迟,从症状出现到入院诊治在二级医院为5h,三级医院长达8h;二是诊断流程不规范,20%的患者出院诊断可能存在错误;三是治疗欠规范,仅有1/3的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者接受了再灌注治疗,接近60%的低危患者接受了介入性诊疗;四是临床预后较差,ACS患者院内事件,特别是心力衰竭的发生率,高于国际发表的注册研究数据,二级医院尤为明显,心率衰竭的发生率达到18%。冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China PEACE)结果显示,2001~2011十年间,虽然急诊PCI从2001年的10.2%增加到了2011年的27.8%,但溶栓治疗却从45.0%降到了27.4%,再灌注治疗仍严重不足,且没有改善,结果住院死亡率较十年前无明显改善改善。急性心肌梗死规范化救治项目(STEMI1期)结果:目前国内52家三甲医院心肌梗死患者救治平均D2B时间为130分钟,离指南要求的90分钟尚有差距,而国际指南最新建议是尽量将D2B时间缩短至60分钟之内。365医学网 转载请注明
    虽然我国心血管诊疗技术已经达到国际先进水平,但大多数患者并没有从技术进步中获益,原因是多数STEMI患者就诊晚、治疗延迟,导致治疗获益下降。ACS救治流程和系统整合存在的缺陷导致我国的救治水平仍落后于国际。通过多学科(包括EMS、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、呼吸内科等相关学科)合作,依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗,不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及胸痛低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后。 而是比现有诊疗策略更有效的管理和操作流程。365医学网 转载请注明
    全国范围建立符合中国国情的规范化胸痛中心任务艰巨,过程漫长,应循序渐进,根据当地医疗水平及配套设施,分批分层次进行。目前我国胸痛中心建设在胡大一及霍勇教授引导下正逐步进入正轨,中华医学会心血管病分会两年内共认证胸痛中心六批共50家,同时2015年11月发布中国基层胸痛中心认证标准。建立胸痛中心的首要任务仍然是提高急性心肌梗死的早期诊断和治疗。通过胸痛中心的认证工作普及,ACS救治流程更加规范化,中国胸痛救治将上一个台阶。关键问题要解决影响急性心肌梗死救治延迟的各种因素(院前就医延迟和院内延迟)。重点做好下面几方面工作:365医学网 转载请注明
    1.普及患者健康教育,促进高危ACS患者及早就医:群众居民教育容易被忽略,导致居民对胸痛症状认知程度低有关;尤其是无晕厥、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病,是患者就医延迟的独立预测因素。应大力普及群众健康教育,定期向各大企事业单位职职工及居民提供ACS的症状、病因、危险因素、预防及治疗等相关知识;增强胸痛防治意识,缩短院前延误及就诊后知情同意时间是提高救治能力降低ACS死亡率一个关键因素。365医学网 转载请注明
    2.加强相关人员专业知识:通过定期巡讲及专题培训等各种形式继续教育,提高各级基层医务人员如社区、乡村医生对ACS认知水平不足,减少ACS漏诊、误诊,制定基层规范的诊疗及转院制度,使ACS得到早期诊断、及时的抗栓和溶栓治疗、并适时转至可行急诊PCI医院进一步救治。365医学网 转载请注明
    3.积极构建协调的区域性救治网络:目前普遍存在基层医院、院外急救医疗系统和医院内医疗系统脱节,三者没有形成很好的协调机制,明显影响ACS患者就诊与转诊。PCI医院需要建立广泛地联系,一是和院前EMS、急诊科的密切联系,二是和基层医院急诊科、心内科的联系 ,三是加强对PCI医院技术指导、规范转诊制度,保证首诊基层医院胸痛患者的诊疗规范和进一步改善预后。实现院前急救与院内绿色通道的无逢连接才能最大限度地缩短救治时间。最好由政府主导胸痛中心的建设,可以直接建成区域协同的急性胸痛救治体系,一旦展开效率会很高。365医学网 转载请注明
    4. 充分应用信息技术,完善胸痛患者的数据库:现有的与EMS系统的链接方式无法满足专业化、时效性的要求,在STEMI患者救治实践中常导致诊误漏诊。利用微信平台及时传输心电图及相关化验结果,对ACS的早期诊断及治疗具有重要意义,可在一定程度上减少转运过程所致的院前延误。国内定向开发的扁鹊飞救等信息网络技术包括了蓝牙18导联实时心电传输系统、院前急救电子病历系统、急救时间管理系统、胸痛数据分析与挖掘系统,通过3G和卫星传输技术可实时传输心电图、血氧、血压等数据。实现胸痛中心和救护车、急诊科之间信息的实时传输,做到“患者未到、信息先到”,高危患者可以直接启动绿色通道、争取救治时间,从而进一步降低死亡率。整合院前院内救治各个环节的时间点及救治过程,建立患者档案、纳入随访中心管理、定期安排随访,不仅让患者在医院得到有效治疗,还注重患者的长期治疗,依情调整治疗方案,改善远期预后。365医学网 转载请注明
    5. 健全急救医疗经费保障体制:因ACS再灌注治疗医疗费用较高,病情往往较重,病情变化快,患者家属对疾病严重程度及治疗认识不足,常常对治疗存在疑虑,常因经费及沟通问题很大程度上明显增加了院内延误时间,区域性急救网络难以真正发挥应有的作用。随着卫生事业经费进一步投入,医疗保险制度进一步完善,国家急危重症大病支付比例进一步提升,良好的费用保障机制建立,有利于消除患者及医务人员顾虑,才能真正发挥心肌梗死绿色通道的优势,才能真正绕行急诊科,甚至绕行CCU直达导管室。365医学网 转载请注明
    6. 重视质量控制和流程持续改进:根据区域性救治网络运行运行状况,定期召开质量分析会、典型病例讨论会和联合例会,以FMC延长病例为切入点,回顾性分析FMC延长原因,持续改进胸痛救治流程,使患者能得到更高效、更规范的救治;同时建立了微信平台进行监督、讨论及改进,增强胸痛中心的有效性和可持续性。365医学网 转载请注明

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作者简介
董平栓
单位:河南科技大学第一附属医院
简介:  董平栓,男,1965年出生,中共党员。主任医师、教授,硕士研究生导师。   目前任河南科技大学
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