您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

器质性心脏病室速的标测和消融
作者:周菁[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W110984  
2015/12/29 20:03:45    
文字大小:

    临床上,室性心动过速(简称室速)可以分为特发性室速(即无器质性心脏病基础的室速)和器质性心脏病室速。后者更常见,尤以缺血性心肌病室速多见。有研究显示,猝死80%发生在缺血性心肌病基础上,其病生理机制62%为单形性室速,13%为多形性室速,可见器质性心脏病室速的危害程度。器质性心脏病室速最主要的电生理机制是瘢痕相关的折返。
    临床上,室性心动过速(简称室速)可以分为特发性室速(即无器质性心脏病基础的室速)和器质性心脏病室速。后者更常见,尤以缺血性心肌病室速多见。有研究显示,猝死80%发生在缺血性心肌病基础上,其病生理机制62%为单形性室速,13%为多形性室速,可见器质性心脏病室速的危害程度。器质性心脏病室速最主要的电生理机制是瘢痕相关的折返。其治疗可分为药物治疗和非药物治疗,前者是治疗基础,但可选药物少,疗效欠佳,即使最强的抗心律失常药胺碘酮的有效率也仅70%,而且长期使用副作用多,还容易发生致心律失常作用,不尽如人意。非药物治疗包括ICD治疗和消融治疗。ICD治疗可以改善特定人群的预后,降低死亡率,但不能改变心律失常基质,不能防止室速复发,而且反复电击降低生活质量,与死亡率增加和再住院率增加相关;而射频消融治疗可以降低室速负荷,减少ICD放电,即使在进展性器质性心脏病中仍有效,成功率可达70%(缺血性心肌病优于非缺血性心肌病),复发率11%-37%,但无降低死亡率的充足证据。随着人们对室速机制认识的深入,以及标测和消融技术和手段的不断发展,射频消融治疗越来越成为器质性心脏病室速的重要治疗方法。365医学网 转载请注明
    目前公认的器质性心脏病室速射频消融的适应证包括:有症状的持续性单形性室速,无论是抗心律失常药无效、不耐受还是不接受长期服用;非一过性可逆性原因导致的无休止的持续性单形性室速或室速风暴;频发室早、非持续性或持续性室速,可能导致心功能不全;束支折返性室速或分支折返性室速;复发性的持续多形性室速药物治疗无效或者可能有触发灶。实际上,随着治疗理念的进步,器质性心脏病室速射频消融的适应证不断拓展。365医学网 转载请注明
    器质性心脏病室速的标测有许多方法,包括激动标测、起搏标测、拖带标测、三维电解剖和基质标测等,其中很重要的进步就是采用三维标测系统。对于血流动力学稳定的单形性室速,可以采用激动标测和拖带标测;对于血流动力学不稳定的单形性室速,可以采用基质标测和起搏标测;而对于多形性室速,往往采用基质标测、特殊电位(如晚电位、孤立电位、碎裂电位)等结合的标测方法。由于大多数机制为瘢痕依赖的折返,所以标测最主要的是寻找关键峡部。缓慢传导、孤立晚电位再结合起搏标测是判断关键峡部的重要标测方法。365医学网 转载请注明
    对于瘢痕依赖的单形性室速,可以采用电激动图标测心动过速的激动顺序和折返途径,用电压图标测瘢痕部位,在瘢痕间或正常组织与瘢痕间的临界区寻找特殊电位初步判断关键峡部位置,用起搏标测判断关键峡部的出口位置,最后用拖带标测进行验证。如标测成功,即在关键峡部的出口位置进行消融,连接两个瘢痕区或者瘢痕区与解剖屏障,确保折返环的完全阻滞,最后通过刺激不能诱发心动过速加以验证手术效果。如果为血流动力学不稳定的单形性室速,可以通过电压标测确定瘢痕位置,在瘢痕间或瘢痕与正常组织临界区用起搏标测确定形态与发作室速最接近的位置,同时标测特殊电位区域,然后进行室速诱发,如可能,进一步标记特殊电位并进行拖带验证,如发生血流动力学不能维持,即刻终止心动过速,在标记的关键区域进行消融,同样要封闭两个瘢痕区或瘢痕与正常解剖屏障,最后通过电刺激不能诱发心动过速验证手术效果。对于多形性室速,虽然无法进行电激动标测,仍可以通过电压标测确定瘢痕区域,特殊电位标测判断可能的关键区域,如果室速发作时的初始形态相同,还可以通过起搏标测进一步确认关键位置,消融除在可能的关键区域消融外,更需要封闭所有的瘢痕间区域和/或瘢痕与正常解剖屏障,总体来说,多形性室速标测相对困难,需要仔细标测,而且成功率相对低。需要指出的是,单纯心内膜标测和消融可能是不够的,Sacher F等研究发现,13%的器质性心脏病室速需要在心外膜消融,其中ARVC大约占41%,非缺血性心肌病大约35%,缺血性心肌病大约16%。局部单极心内膜电压在右室<5.5mV(RV), 在左室<8.27mV有助于提示心外膜标测和消融。尽管心外膜消融总体成功率低,但可提高ARVC和心肌病的成功率。365医学网 转载请注明
    尽管点对点标测准确,但标测时间长,目前发展的多电极标测技术如PentaRay等,可以明显提高标测效率,标测准确性也很高,而且还可以进一步验证电激动机制,消融的准确性也进一步提升。一些影像融合技术CT/MRI融合、CARTOSOUND等也有助于提高标测准确性,提高消融安全性。对于血流动力学不稳定的室速,还可以通过pVAD、Abiomed、CPS、IABP、ECMO等血流动力学支持技术提高手术完成率。对于部分难治性室速,根据其供血区域选择相应小分支血管栓塞也不失为一种特殊方法,提高室速控制率,减少难治性室速的复发率。总之,随着对室速机制认识的提高和标测技术的进步,器质性心脏病室速的标测和消融已成为现实,适应证不断拓展,成功率不断提高,已经成为日益重要的治疗方法。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
周菁
单位:北京大学第一医院
简介:  北京大学第一医院心内科医疗副主任,主任医师、副教授。   北京大学医学部临床医学博士,曾赴美国
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035