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左心耳封堵术的临床应用
作者:刘先霞[1] 陈磊[1] 
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)[1]  
文章号:W111025  
2016/1/4 9:26:55    
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1、心颤的流行病学及治疗现状     心颤是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中,房颤患病率为1% ~2% ,随年龄增长逐渐升高,40~50岁人群<0.5% ,而50岁以上人群,年龄每增加10岁,房颤发病率约增加1倍,80岁以上人群可达5% 一15% 。我国房颤总患病率为0.77% ,保守估计,我国目前已有房颤患者约800万~1000万。房颤最主要的并发症是血栓栓塞,其中又以脑卒中最为常见、危害最大。房颤患者5年内脑卒中发生率达20% 。

1、心颤的流行病学及治疗现状365医学网 转载请注明
    心颤是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中,房颤患病率为1% ~2% ,随年龄增长逐渐升高,40~50岁人群<0.5% ,而50岁以上人群,年龄每增加10岁,房颤发病率约增加1倍,80岁以上人群可达5% 一15% 。我国房颤总患病率为0.77% ,保守估计,我国目前已有房颤患者约800万~1000万。房颤最主要的并发症是血栓栓塞,其中又以脑卒中最为常见、危害最大。房颤患者5年内脑卒中发生率达20% 。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中,其中20% ~25% 归因于房颤。房颤导致脑卒中的风险随年龄增加而增加,50~59岁的患者脑卒中风险为1.5% ,而80~89岁的患者脑卒中风险可达23.5% 。与其他原因导致的脑卒中相比,房颤脑卒中后存活者住院时间更长,更易复发脑卒中,致残率和致死率更高,其直接医疗费用更加高昂,因而造成了巨大的社会经济负担。365医学网 转载请注明
    目前,房颤患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是房颤抗凝治疗的基石,国际标准化比值(INR)需维持在2.0~3.0,需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。国外研究显示,60~69岁的房颤患者中57%服用华法林,80~89岁的患者中仅32% ;而我国仅不足10% 。长期随访发现,仅60% 的服用华法林的患者INR达标,不管任何年龄段,只要用药达到5年,停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR,与食物、药物相互作用少,但出血并发症发生率仍较高。因此,对于房颤患者如何有效预防栓塞事件仍是临床上的难题。365医学网 转载请注明
2、左心耳在房颤中的作用365医学网 转载请注明
    研究显示,非瓣膜病房颤患者左心房血栓90% 以上存在于左心耳,左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后,左心耳收缩顿抑,仍有可能形成血栓。左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物,是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状,内有丰富的梳状肌及肌小梁,小梁间有缝隙,凹凸不平。房颤时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩,造成左心耳内血流缓慢、排空率降低;左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞,易于形成血栓。左心耳封堵术即是通过经皮介入微创的手术方法,应用特制材料封闭左心耳与左心房之间的肌性通道,使血栓不能进入血液循环,预防房颤患者栓塞的发生。365医学网 转载请注明
    目前,临床上常用的左心耳封堵系统包括: Watchman系统、Amplatzer Cardiac Plug系统和WaveCrest系统。Watchman封堵器以镍钛合金作为自膨胀结构的框架,周围有固定倒钩,但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖,血流可进出左心耳。Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置,由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成,二者中间由凹陷的腰部连接,蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位,蝶形帽封住左心耳口部,防止血栓进入循环系统。WaveCrest左心耳封堵器的结构与Watchman封堵器类似,也由镍钛合金编制框架结构,框架上缠绕伸缩自如的线圈和锚,以实现最佳的封堵定位而不至于脱落。镍钛合金框架左心房面由多孔有膨胀能力的聚四氟乙烯覆盖,另覆一层致密不透血液的聚四氟乙烯阻隔层,覆盖左心耳面的材料为具有膨胀能力的泡沫材料,从而最大限度地减少残余分流。365医学网 转载请注明
3、左心耳封堵术的循证医学证据365医学网 转载请注明
    从2001年开始,经皮左心耳封堵治疗先后在动物模型、人体上进行了实验研究。PROTECT-AF研究比较了左心耳封堵术与华法林抗凝治疗的有效性和安全性,是该领域内最大样本量的随机对照临床研究,入选的主要是有华法林适应证的中一高危卒中风险的房颤患者(共707例)。其中阵发性房颤患者占42.3% 。封堵组入选了463例患者,华法林组入选了244例患者。封堵组患者术后常规服用华法林治疗45 d,继而双重抗血小板治疗6个月,此后以阿司匹林维持治疗。临床随访5年,,主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。研究结果显示,在疗效和安全性等方面,左心耳封堵术不劣于华法林。PROTECT—AF研究入组的460例房颤患者的注册研究(CAP)中,在缺血性事件方面,左心耳封堵术有效性等同于华法林,加之可降低出血性事件,因而使用该装置的结果是净获益,也就意味着死亡率的降低。PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究,共入选407例患者,随机分配到封堵器治疗组和华法林对照组。结果显示,华法林组卒中发生率较低,因此,未显现出封堵器的优势。但该研究的相关报告仅为早期数据,仅有58例封堵器植入者和30例对照者坚持随访至18个月,最终结论还有待于进一步的观察和随访。该另一项是一项前瞻性、随机临床研究ASAP研究结果表明,左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的,对于有服用华法林禁忌的房颤患者,左心耳封堵术可作为华法林的替代治疗。基于第4代封堵材料的EVOLVE试验目前正在欧洲进行,左心耳封堵术的安全性和疗效将进一步清晰的展现在人们面前。365医学网 转载请注明
4、展望365医学网 转载请注明
    随着器械的改良和操作经验的积累,左心耳封堵术为房颤患者的抗栓治疗带来了新的希望,可作为其预防房颤栓塞事件的重要补充。由于目前临床证据尚不够充分,仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实其安全性和有效性。此外该技术能否比新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者获益;封堵术是否能使卒中风险较低的患者获益;封堵治疗后是否会影响心房的结构和电重构;左心耳具有神经内分泌功能,封堵治疗是否会导致神经内分泌紊乱;导管消融房颤与左心耳封堵孰优孰劣,是单独应用还是可联合应用等问题也有待进一步深入研究。

 

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刘先霞
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)
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