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2015年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”解析
作者:沈迎[1] 张奇[2] 张瑞岩[1] 沈卫峰[1] 
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院[1] 上海市东方医院(同济大学附属东方医院)[2]  
文章号:W111037  
2016/1/4 16:38:18    
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    最近,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作了修订,并在2015年5月中华心血管病杂志上发表。现对《新指南》作一解析,希望能为临床医生提供有用的指导。

    最近,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对我国2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作了修订,并在2015年5月中华心血管病杂志上发表。现对《新指南》作一解析,希望能为临床医生提供有用的指导。365医学网 转载请注明
一、心肌梗死分型365医学网 转载请注明
    《新指南》采用2012年由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(ESC)共同制定的 “心肌梗死通用定义”第三版将心肌梗死进行分型。1型:与缺血相关的自发性心肌梗死(MI);2型:继发性心肌缺血性MI;3型:未能检测到生物标志物的心脏性猝死;4a型:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关性MI,定义为cTn 基线值正常者于术后48 小时内cTn 水平升高超过正常高值5 倍,或基线值已经升高者cTn 水平再升高20% 以上,且cTn 水平保持平稳或下降;4b型,支架内血栓形成相关性MI;5型:冠状动脉旁路移植术(CABG)相关性MI,定义为cTn 基线值正常者于CABG 术后48 小时内cTn 水平升高超过正常高值10 倍。365医学网 转载请注明
二、急救模式365医学网 转载请注明
    《新指南》强调“时间就是心肌,时间就是生命”理念,尽量缩短发病至人院和再灌注治疗的时间。当前,从病人发生症状至首次医疗接触(FMI)的时间占总时间延迟的主要部分,因此需强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务。倡导早期识别STEMI症状,使患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后,尽早呼叫120急救中心或及时就医,避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。在医疗保护下到达医院,有利于改善预后。所有行直接PCI的医院应尽量将急性STEMI病人从急诊室直接送入心导管室,绕开心血管病房或CCU。在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。365医学网 转载请注明
三、快速诊断365医学网 转载请注明
    《新指南》指出,STEMI诊断时,重点采集胸痛和相关症状病史,注意不典型疼痛部位和表现、无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)以及既往史包括心脑血管病、出血性疾病以及应用抗栓和溶栓药物。体格检查应密切注意生命体征。观察患者的一般状态,有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等;听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;神经系统体征。采用Killip分级法评估心功能。对疑似STEMI胸痛患者,在到达急诊室后10 min内记录12导联ECG(下壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9)。首次心电图不能确诊时,需5~10 min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较,有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选血清标志物。CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高。二维超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断。但必须指出,不应该因等待血清学测定和影像学检查结果,而延迟STEMI治疗。365医学网 转载请注明
四、再灌注策略365医学网 转载请注明
    《新指南》重点强调STEMI再灌注治疗策略(特别是直接PCI)。365医学网 转载请注明
    1. 直接PCI相关资质:医院应做到全天候应诊,使患者入院至IRA开通时间<90min。导管室每年至少完成100例PCI。操作者每年至少独立完成50例PCI。365医学网 转载请注明
    2. 直接PCI推荐:⑴ I类:发病12h内 STEMI; 伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病>12h); ⑵IIa类:发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据;除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外,仅对IRA 病变行直接PCI;冠脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸;优先经桡动脉入路。 直接PCI时, 应用DES。尤其是对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES。国产DES的成功率和临床疗效与进口DES相似。365医学网 转载请注明
    3. 溶栓后紧急PCI:⑴I类:发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级);发病36h内的心源性休克;血液动力学障碍严重心律失常。⑵IIa类:溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定或持续缺血。溶栓2-3h后仍有持续心肌缺血表现的高危患者,包括有中等或大面积心肌处于濒危状态(前壁心肌梗死,累及右心室或胸前导联ST段下移的下壁心肌梗死)。⑶IIb类:不具备上述Ⅰ类和Ⅱa类推荐的中、高危患者,溶栓后冠脉造影和PCI可能是合理的,但需评估其益处和风险。⑷III类:溶栓后, 无症状或血流动力学稳定,不推荐紧急PCI。365医学网 转载请注明
    4. 转运PCI:就诊于不开展急诊PCI医院;以下情形需在抗栓治疗的同时,考虑转运PCI: 365医学网 转载请注明
    ⑴IIa类:症状发病12 h内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3 h的患者;溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞,应紧急转运;接受溶栓患者,即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定,转运至相关医院行冠脉造影是合理的。行冠脉造影的理想时间为溶栓后24h内,但不应小于3h。⑵IIb类:根据我国国情,可也请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(时间<120min内)365医学网 转载请注明
    5.早期溶栓成功或未溶栓患者延迟PCI:⑴I类:病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定表现。⑵IIa类:LVEF<0.40、心力衰竭、严重室性心律失常,常规行PCI;急性发作时有临床心力衰竭的证据,尽管发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40),也应考虑行PCI。⑶IIb类:无自发或诱发心肌缺血的IRA严重狭窄于发病24 h后行PCI。⑷Ⅲ类:IRA 完全闭塞、无症状1~2支血管病变,无心肌缺血表现,血液动力学和心电稳定,不推荐发病24 h后常规PCI。365医学网 转载请注明
    6. 与PCI相关的问题:应用血栓抽吸导管、避免支架植入后高压后扩张、冠脉内注射替罗非班, 有助于预防或减轻无复流。对于严重无复流患者,IABP有助于稳定血液动力学。365医学网 转载请注明
五、抗栓治疗365医学网 转载请注明
    《新指南》指出,抗栓治疗仍是关键。 直接PCI(特别植入DES)患者,通常给予:替格瑞洛180mg负荷量,以后90mg,每日2次,或氯吡格雷600mg负荷量,以后75mg,每日1次,至少12个月。静脉溶栓患者,如≤75岁,则用氯吡格雷300mg负荷量,以后75mg/d; >75岁,则用75mg,以后75mg/d,维持12个月。补救PCI或延迟PCI时,P2Y12抑制剂应用与直接PCI时相同。未接受再灌注患者: 可应用替格瑞洛90mg,每日2次或氯吡格雷75mg,每日1次,至少12个月。合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者,建议应用氯吡格雷600mg负荷量,以后每日75mg。在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。转运PCI的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者,可使用替罗非班(静脉推注25ug/kg,继以0.15ug/kg.min维持12-24h)。365医学网 转载请注明
    直接PCI患者抗凝治疗:①比伐卢定0.75mg/kg,继而1.75mg/kg/h静滴,合用或不合用普通肝素。PCI后持续静脉滴注比伐卢定3-4小时,有利于减少支架内血栓形成。 ② 普通肝素(50-70U/kg)并适当维持ACT200-300s,必要时使用GPI出血风险高患者,单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPI。③依诺肝素(伴或不伴常规应用GPI)可能优于普通肝素。应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。④ 磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险,因此不用作PCI时唯一的抗凝剂。 365医学网 转载请注明
    静脉溶栓患者抗凝治疗至少 48h(最多8天或至血运重建)。①普通肝素4000 U,继以1000 U/h滴注,维持aPTT1.5- 2.0倍(约50~70 s)②依诺肝素根据年龄、体重、肌酐清除率。如<75 岁,则静注30 mg,继以每12h皮下注射1 mg/kg (前2次最大 100 mg); 如75岁,则无首剂静注,仅需每12h皮下注射0.75 mg/kg (前2次最大75 mg)。如CrCl <30mL/min,则不论年龄均每24h皮下注射1mg/kg。③磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg。如果 CrCl <30mL/min,则不用磺达肝癸钠。 365医学网 转载请注明
    CHADS2 评分≥2、心脏机械瓣膜、静脉血栓栓塞、房颤患者,应给予华法令治疗,但须注意出血。合并无症状左心室附壁血栓患者,应用华法令抗凝治疗是合理的。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法令时,应控制INR 2.0-2.5。出血风险大的患者,可应用华法令加氯吡格雷。 365医学网 转载请注明
六、抗心肌缺血和并发症处理365医学网 转载请注明
    指南推荐,STEMI 48h内静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心绞痛,控制高血压,减轻肺水肿。如患者低血压(收缩压低于90mmHg)/右心梗死时不应使用硝酸酯类药物。无该药禁忌证时,应于发病后24h内常规口服β受体阻滞剂应用。最初24h内有禁忌证者,应重新评估后尽量使用。STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛(1C),但血液动力学稳定时可使用。STEMI合并顽固性多形室速(电风暴),可选择静脉使用。β受体阻滞剂应用需个体化。所有STEMI患者发病24h后,如无禁忌证,均应给予ACEI长期治疗。如患者不能耐受ACEI,但存在高血压可考虑给予ARB。对STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂。ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比。所有STEMI患者常规给予他汀类药物。365医学网 转载请注明
    STEMI并发症包括心力衰竭 (心源性休克),机械性并发症和心律失常。机械性并发症:①左心室游离壁破裂:亚急性左心室游离壁破裂临床表现为心绞痛复发、ST段再次抬高(与再梗死相似),但常常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压,同时存在典型的心脏压塞体征;②室间隔穿孔;③急性二尖瓣反流:通常发生于急性STEMI 后 2-7d,主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。大多数情况下,急性二尖瓣反流继发于乳头肌功能异常而非断裂。尽可能早期使用IABP,必要时ECMO。各种心律失常需要及时纠正。365医学网 转载请注明
七、二级预防和心脏康复365医学网 转载请注明
    《新指南》指出,STEMI患者出院前,应用无创或有创性检查技术评价左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常,对于预测出院后发生再梗死、心力衰竭或死亡的危险性,从而采取积极的预防和干预措施,具有重要的意义。二级预防措施包括:⑴非药物干预: 严格戒烟; 运功:对于所有病情稳定的患者,建议每日进行有氧运动;减轻体重; 控制其他危险因素。⑵药物治疗:抗血小板治疗;ACEI/ARB类药物;β受体阻滞剂;⑶控制心血管危险因素:控制血压; 调脂治疗,患者出院后应坚持使用他汀类药物;血糖管理:控制血糖和糖尿病治疗;(4)其他措施:置入式心脏除颤器(ICD)的应用; 多支血管病变的PCI策略。365医学网 转载请注明
    最后,《新指南》提出, STEMI患者出院前应根据具体情况,推荐以体力锻炼为基础的心脏康复方案,制定详细、清晰的出院后护理计划,包括服药的依从性以及剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、对心律失常和心力衰竭的评估等。以体力活动为基础的程序化康复治疗更有利于改善心血管储备功能,降低死亡率。若条件允许,对于此类患者可咨询康复治疗学专家,并在其指导下进行康复训练。

 

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作者简介
沈卫峰
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院
简介:  1975年毕业于上海第二医科大学,1985年获澳大利亚悉尼大学医学博士学位。上海交通大学医学院附
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