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危重性心律失常的急诊处理
作者:李广平[1] 刘彤[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]  
文章号:W111160  
2016/1/13 9:29:19    
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    心律失常是绝大多数心血管疾病的重要临床表现,如冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病以及先天性心脏病等均可以表现心律失常。心律失常的诊断和治疗是心血管疾病临床处理中的重要问题,危重心律失常的急诊处理更需要临床医生正确的诊断和及时果断处理。

    心律失常是绝大多数心血管疾病的重要临床表现,如冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病以及先天性心脏病等均可以表现心律失常。心律失常的诊断和治疗是心血管疾病临床处理中的重要问题,危重心律失常的急诊处理更需要临床医生正确的诊断和及时果断处理。365医学网 转载请注明
    首先要确定什么是危重心律失常?危重心律失常有两个层次的含义:1. 心律失常本身是高危的,如室性心动过速(VT)、预激综合征(W-P-W综合征)合并心房颤动(AF)、1:1房室传导的心房扑动(AFL)和心室颤动(VF)等;2. 心律失常本身并不是十分危险,但是病人的基础心脏病状态较差或存在结构异常等,如收缩和/或舒张功能异常(射血分数保留的和射血分数降低的,HFpEF和HFpEF)的心力衰竭、主动脉瓣严重狭窄、肥厚性梗阻型心肌病(IHSS)、大量心包积液和严重心肌缺血等。在心脏基础状态较差的情况下发生的心律失常,尽管心律失常本身并不是致命的,但是仍然由于严重的心脏疾病而发生不良结果,如诱发心力衰竭、急性心肌梗死、休克和猝死。因此,及时处理危重心律失常和基础心脏病状态,是危重心律失常临床处理的关键。365医学网 转载请注明
    室性心律失常(ventricular arrhythmia)是临床上常见的心律失常类型,是心脏性猝死的首要原因,是主要的临床危重心律失常之一。按其发作持续时间可分为:①室性早搏,是临床上最常见的心律失常;②非持续性室性心动过速(non-sustained ventricular tachycardia, nsVT),其特点是连发的室性早搏大于3次,发作时间短于30s,能自行终止,患者常无伴随症状。③持续性室性心动过速(sustained ventricular tachycardia, sVT),室速的发作时间超过30s,频率>100次/分,通常不能自行终止,需药物或电复律才能终止,常伴随明显的血流动力学障碍。危重心律失常的治疗原则取决于心律失常的类型、发作频度、对血流动力学的影响及有无合并器质性心脏病,特别是是否合并心肌缺血和心功能不全。365医学网 转载请注明
    近年来,随着人们对抗心律失常药物致心律失常作用认识的不断深入,以及射频消融术和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)及外科手术治疗在临床上的广泛应用,药物治疗在室性心律失常治疗中的地位有所下降。尽管如此,鉴于我国的国情,非药物治疗高昂的费用,抗心律失常药物治疗仍占有重要地位。即使是已经置入ICD的患者,联合应用抗心律失常药物也可以预防室性心律失常的发生,减少放电次数,延长ICD的使用寿命。需要急症处理的危重心律失常主要包括预激综合征合并AF、AFL伴有2:1房室传导和VT/VF等快速性心律失常,也包括高度和三度房室传导阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常,熟悉并合理使用抗心律失常药物在危重心律失常的急症治疗中起着至关重要的作用。365医学网 转载请注明
一、 室性心动过速的分类和一般治疗原则365医学网 转载请注明
    根据VT的发作持续时间是否超过30秒将VT分为非持续性(nonsustained VT)和持续性VT(sustained VT)。持续性室速危险较大,极易发生阿斯综合征和堕入VF,频率较快的非持续性VT可以发作时几个QRS波(非持续性VT)即可发生阿斯综合征或堕入VF。所以,VT的危重程度既与发作的持续时间有关,也与发作时的频率有关。根据VT发作时的QRS波形态是否具有2种以上的QRS波形态,可以分成单形性和多形性VT。一般来说多形性VT较单形性VT的频率快、血流动力学影响大。伴QT或QTc间期延长的多形性VT,通常有QRS主波方向“尖端扭转”的特点,称之为尖端扭转型VT(tosade de pointes, Tdp)。另外,还有一些特殊位置、特殊机制和特殊疾病发生的VT,例如左心室致密化不全(left ventricular non-compaction, LVNC)、Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)等,临床发病特点和对血流动力学的影响各不相同。365医学网 转载请注明
    大多数室性心动过速发作时症状明显,有的甚至转化为室颤造成心脏性猝死,因此,对室性心动过速应积极有效地终止,其治疗原则如下:1.立即终止室速的发作:多数室速伴有器质性心脏病,室速发作后不仅使患者具有明显的临床症状,且有可能发生心脏性猝死或诱发心衰。因此,一旦室速发作应立即中止。2.消除诱发室速的诱因:如低钾血症,低镁血症,洋地黄中毒等。3.积极治疗原发病:如急性心肌梗死,心肌病合并心功能不全,心肌梗死后的室壁瘤等。4.预防室速复发:应用药物或非药物措施努力避免室速的复发。5. 防治心脏性猝死:许多室速的患者心脏性猝死的发生率明显升高,因此治疗上尽量选择降低心脏性猝死发生率的药物,如β-受体阻滞剂。365医学网 转载请注明
二. 有器质性心脏病的室速365医学网 转载请注明
    器质性心脏病发生的VT通常比较凶险,尤其是伴有心功能不全的器质性VT,对器质性心脏病发生VT的及时正确的处理十分关键。365医学网 转载请注明
    (一)非持续性室速:多数情况下,发生在器质性心脏病的室速被认为是潜在恶性心律失常(持续性室速/室颤)的高危预测因子。既往心肌梗死患者出现非持续性室速伴EF值下降或在心电生理检查中诱发持续性室速/室颤的患者,应首选ICD治疗,对无条件置入ICD者,按持续性室速进行药物治疗。对于低危患者及电生理检查不能诱发出持续性室速的患者应首选病因和诱因的治疗,如应用β-受体阻滞剂治疗,如仍不能控制室速发作,可用抗心律失常药物治疗,主要以Ⅲ类抗心律失常药物为主。365医学网 转载请注明
    (二)持续性室速365医学网 转载请注明
    持续性室速可根据心电图特点可分为持续性单形性室速和持续性多形性室速两种,其治疗原则有所不同。365医学网 转载请注明
    1. 持续性单形性室速365医学网 转载请注明
    常发生于急性或慢性缺血性心疾病,扩张性心肌病或肥厚性心肌病,偶尔发生于炎性或浸润性疾病,其治疗主要分为终止室速发作和预防室速复发。365医学网 转载请注明
    (1)终止急性发作365医学网 转载请注明
    急性情况下的室速终止方案取决于患者的血流动力学状态,如患者血流动力学不稳定,出现意识障碍或伴有严重的低血压,应选择同步直流电复律(200-300J),清醒患者转复前可适当应用镇静剂。在发生晕厥,多形性室速或恶化为室颤等紧急情况下也可选择非同步电除颤。对于血流动力学稳定的患者可采用药物转复,利多卡因较常用,可予50-100mg静脉推注,后予1-4mg/min的速度持续静滴,输注剂量根据患者的年龄、体重和临床状况决定,心力衰竭和低心排出量患者应考虑减量。如室速仍不能立即转复,可予同步电复律,复律后静脉应用利多卡因预防复发。应用利多卡因后如出现消化道或神经系统不良反应,往往提示剂量过大或输注速度过快。利多卡因效果不佳时可选用胺碘酮治疗,对于反复电复律无效的难治性室速或室颤,ALIVE研究表明胺碘酮优于利多卡因。胺碘酮负荷量150mg(3-5mg/Kg),10min注入,10-15min后可重复,随后以1-1.5mg/min的速度静滴6h,然后根据病情逐渐减量至0.5mg/min,24h总量一般不超过1.2g。静注胺碘酮的主要副作用为低血压和心动过缓,应注意监测。心功能正常者可选用普罗帕酮,一般开始用1.5mg/Kg(70mg)静脉注射,无效时可在10-15min后重复注射,必要时以0.5-1mg/min的速度维持,总量一般不超过280mg。索他洛尔由于仅有口服剂型,不适于有明显血流动力学变化急需立即转复的患者。365医学网 转载请注明
    (2)预防室速复发365医学网 转载请注明
    大多数室速终止后,可持续静滴抗心律失常药物数日以防复发,然后停药观察数日,进行Holter监测。在排除急性心肌梗死、电解质紊乱、药物中毒等可逆性和一过性因素导致的持续性室速后,应首选ICD治疗。CASH和AVID研究表明,ICD可显著降低这类患者的总死亡率,ICD置入后。应同时应用胺碘酮或索他洛尔以减少室速或室颤发作及ICD放电次数。如无条件置入ICD,则应予胺碘酮治疗,从静脉推注或滴注胺碘酮的第一日起,应同时加用口服药物治疗,通常口服负荷量为每日600mg,连用7-10日,起效后逐渐减量至维持量每日200-400mg。如胺碘酮疗效欠佳,可加用β-受体阻滞剂。研究表明两药合用可明显降低肥厚性心肌病和心肌梗死后心脏性猝死的发生率,但应用不当可进一步加重抗心律失常药物的不良反应。两药合用可致严重的窦性心动过缓和房室传导阻滞。因此,β-受体阻滞剂应从小剂量开始应用,进行严密观察,注意避免不良反应。心功能正常者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。索他洛尔口服给药,一般每日80-160mg分两次口服,宜逐渐加量,每日剂量不宜超过320mg,此药即使小剂量应用也有导致尖端扭转性室速的可能,应在住院条件下开始给药,严密监测患者的QT间期,当QT>550ms时应停药或减量。365医学网 转载请注明
    2. 持续性多形性室速365医学网 转载请注明
多形性室速是指室速伴连续变化的QRS形态,节律不规则,频率>200次/分,并持续10个以上心动周期者,人们根据QT间期的长短可将其分为两类:一类为QT间期延长的多形性室速,又称尖端扭转性室速,较多见。另一类为QT间期正常的多形性室速,以下将分别叙述:365医学网 转载请注明
    (1)尖端扭转性室速365医学网 转载请注明
    是多形性室速的一种重要类型,通常在先天性或获得性QT间期延长的基础上发生,其心电图特点为QRS波群形态多变,主波方向沿等电位线上下扭转,故此得名。365医学网 转载请注明
    ①先天性QT间期延长综合征:是由于控制心脏钾通道或钠通道的基因突变所致。根据其基因突变的位点不同可分为五型,其中LQT1和LQT2为不同类型的钾通道异常,LQT3为钠通道持续开放所致,LQT4和LQT5的基因变异尚不清楚。其治疗应以β-受体阻滞剂和左侧星状神经节切除术为首选,对于常在安静或睡眠状态下发病的LQT3亚型,可在应用β-受体阻滞剂的基础上选用钠通道阻滞剂,但远期疗效尚不清楚。对于LQT1和LQT2亚型,由于其发生机制为钾通道开放异常,可使用钾通道开放剂和补钾及安体舒通治疗,可有效地缓解发作。同时,应避免使用延长QT间期的药物,预防电解质紊乱,特别是低钾低镁低钙的发生,对发生过心脏骤停者应考虑置入ICD。365医学网 转载请注明
    ②获得性QT间期延长综合征:多与药物和电解质紊乱(低血钾低血镁),严重窦性心动过缓,脑血管意外有关,少数原因不明。诱发QT间期延长的常见药物有Ⅰa、Ⅰc类和Ⅲ类(胺碘酮少见)等抗心律失常药物,三环类抗抑郁药,抗组胺药,红霉素类药物。治疗原则为如出现血流动力学紊乱,立即进行电复律;如血流动力学稳定,应寻找引起或加重QT间期延长的原因,如低血钾低血镁或延长QT间期的药物,停用相关药物,纠正电解质紊乱,终止心动过速可使用MgSO4 2-5g静注(3-5min),然后以2-20mg/min的速度静滴,直至QT间期缩短至0.50s左右。如MgSO4无效,可选用利多卡因,美西律,如仍无效,可行心脏临时起搏,维持心率100次/分,也可用异丙肾上腺素1-4μg/min增加心率,缩短QT间期,但使用时应小心,因为此药可使部分室速恶化为室颤,仅适用于药物无效且无法进行临时起搏的患者,禁用于先天性QT间期延长综合征。365医学网 转载请注明
    (2) QT间期正常的多形性室速365医学网 转载请注明
    ①冠状动脉疾病伴心肌损害:患者可能存在陈旧心肌梗死或缺血性心肌病,发作时无急性心肌缺血,治疗药物与持续性单形性室速相同,必要时可置入ICD。365医学网 转载请注明
    ②冠状动脉疾病:室速发作时有急性心肌缺血,抗缺血治疗,β-受体阻滞剂,硝酸酯类,钙拮抗剂可能有效。365医学网 转载请注明
    ③伴极短联律间期的多形性室速:其特点为反复发生的多形性室速,但通常无器质性心脏病证据,联律间期极短,通常在280-320ms;QT间期正常,发作时心室率常达250次/分;临床上可有眩晕,晕厥,危险性高。本类室速可能与触发活动机制有关,维拉帕米可有效终止并预防其发作,对于反复发作的高危患者应置入ICD。365医学网 转载请注明
三.无器质性心脏病的室速365医学网 转载请注明
    此类室速又称特发性室速,指临床检查未能发现器质性心脏病,且无促心律失常因素存在的室速,其发生率约占所有室速的10%左右。根据心动过速的起源部位范围起源于右室的特发性室速和起源于左室的特发性室速。其中以起源于右室流出道的特发性室速(RVOT-VT)和起源于左室间隔部的特发性室速(ILVT)最常见。特发性室速可用射频消融术根治,成功率很高。365医学网 转载请注明
    (一)起源于右室流出道的特发性室速365医学网 转载请注明
    起源于右室流出道的特发性室速比较常见,部分又称儿茶酚胺敏感性室速或腺苷敏感性室速,可由运动或儿茶酚胺分泌增多诱发,男女发病率大致相当。其产生机制可能为儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。心电图呈LBBB型,电轴右偏,发作时可选用维拉帕米,普罗帕酮,β-受体阻滞剂,腺苷或利多卡因。对于持续性RVOT-VT,临床上快速终止心动过速的方法有几种,首先可通过Valsava动作或按摩颈动脉窦而提高迷走神经张力;如无效可用腺苷6-24mg或ATP20-40mg快速静脉推注,另外也可选用静脉维拉帕米或胺碘酮,约75%患者的室速可在用药1-2min内终止,此外也可选用静脉利多卡因。预防复发可使用β-受体阻滞剂,有效率25-50%,钙拮抗剂的有效率为25-30%,β-受体阻滞剂与钙拮抗剂合用具有协同作用,Ⅰa类和Ⅰc类药物亦有效,Ⅲ类药物约对50%的患者有效。总的看来,几乎所有的抗心律失常药物均对RVOT-VT有一定效果。365医学网 转载请注明
    2、起源于左室的特发性室速:因其多可被静脉维拉帕米所终止,且多起源于左后分支区域,故又称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速.多见于青年男性,产生机制为多位于左后分支内的折返。心电图表现为RBBB,电轴左偏。心动过速发作时首选静注维拉帕米,偶见疗效不佳时可考虑静脉注射胺碘酮。口服维拉帕米160-320mg/天可在一定程度上预防室速的发生,Ⅲ类抗心律失常药物也有一定的疗效。365医学网 转载请注明
四. 某些特殊类型的室速365医学网 转载请注明
   (一)Brugada综合征365医学网 转载请注明
    Brugada综合征是近年来发现的有猝死倾向的家族遗传病,来势凶险,常无先兆,1992年由Brugada兄弟首先报道。心电图表现为V1-V3导联ST段抬高伴右束支传导阻滞图形。患者的心脏结构和功能正常,这些患者常表现为自发性多形性室速或室颤发作。通常发生在睡眠过程中,电生理检查可诱发相似的心律失常,其发生机制可能与钠通道基因异常导致动作电位平台期内向钠电流减弱有关。明确诊断后ICD为首选治疗方案,在置入ICD后可试用胺碘酮和(或)β-受体阻滞剂。365医学网 转载请注明
   (二)致心律失常性右室心肌病365医学网 转载请注明
    ARVC是主要累及右室的一种心肌疾病,其主要组织学改变为右室部分心肌被脂肪组织和纤维组织所代替。临床上以反复发作心悸,晕厥为主要症状。心电图窦性心律时V1-V3导联可见非特异性T波倒置,大约30%的患者QRS波群可见顿挫或碎裂波,称为Epsilon波。治疗上应以β-受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药物为主,猝死高危患者和药物治疗无效患者可考虑置入ICD,射频消融术效果不佳。365医学网 转载请注明
    (三)双向性室速365医学网 转载请注明
    指室速发作时心电图的同一导联上QRS波主波方向交替发生相反的改变。临床上常见于严重器质性心脏病,如冠心病,心肌病或洋地黄中毒患者。利多卡因对其有一定疗效,如为洋地黄中毒所致,应停用洋地黄和排钾利尿药,纠正电解质紊乱也至关重要。365医学网 转载请注明
    (四)加速性室性自主心律365医学网 转载请注明
    通常由器质性心脏病引起,但由于一般情况下心率较慢,多不造成恶性结果。加速性室性自主心律又称为非阵发性室性心动过速,是由室性异位起搏点自律性升高所致,频率一般在60-100次/分,最多见于急性心肌梗死,特别是再灌注治疗后,其发生率可在80%上,也可见于心肌炎,洋地黄中毒情况下。多为一过性,对血流动力学影响不大,一般不需积极治疗,可针对病因治疗。如果伴有发作频繁的室性早搏,可用阿托品提高心率,予以终止。如频率较快引起相关症状,可选用利多卡因,苯妥英钠治疗。365医学网 转载请注明
五.宽QRS心动过速的处理原则365医学网 转载请注明
    宽QRS心动过速是指发作时QRS时间≥0.12s,频率≥100次/分的心动过速,以室速最常见,约占80%,也可见于室上性心律失常伴室内传导异常,其治疗原则也不尽相同。365医学网 转载请注明
血流动力学不稳定的宽QRS心动过速应尽早行电击复律,血流动力学稳定者可先明确诊断,结合病史,既往心电图和发作时心电图特点,食道心电图,血流动力学情况进行分析,明确诊断后采取相应的药物治疗。如仍不能明确诊断,可按室性心动过速处理,也可选用能同时用于室速和室上速的药物,心功能正常者可选用普罗帕酮或普鲁卡因酰胺,心功能不全者可选用胺碘酮,禁用维拉帕米和洋地黄,由于其对室速或预激性心动过速可产生不良后果。365医学网 转载请注明
六.某些临床情况下室性心律失常的处理365医学网 转载请注明
    (一)心肌梗死急性期365医学网 转载请注明
    急性心肌梗死的急性期发生的室性心律失常通常较为严重,甚至可以导致患者心脏性猝死。主要处理原则是:1.心室颤动、血流动力学不稳定的持续性多形性室速应立即予非同步电转复。2.血流动力学不稳定的持续性单形性室速,立即予同步直流电转复。3. 血流动力学稳定的持续性单形性室速可先予静脉利多卡因,胺碘酮治疗。4. 对于频发室早,成对室早,非持续性室速可严密观察或使用利多卡因治疗(使用不超过24h),目前无证据表明预防性应用利多卡因可降低死亡率,因此不主张预防性应用利多卡因。5. 对于偶发室早,加速性室性自主心律可暂观察,不作特殊处理。6. 再灌注治疗,β-受体阻滞剂,纠正电解质紊乱均可减少心律失常的发生。365医学网 转载请注明
    (二)心肌梗死后期发生的室性心律失常365医学网 转载请注明
    CAST系列研究表明,Ⅰ类抗心律失常药物虽有很好的心律失常抑制作用,但可增加远期死亡率。因此,应避免应用此类药物。心肌梗死后应首先选用β-受体阻滞剂和ACEI,因为这两种药物均已证明可降低心肌梗死后患者远期死亡率。在此基础上,如仍有室速发作,可加用胺碘酮治疗。CAMIAT和EMIAT研究表明胺碘酮可降低心肌梗死后心律失常死亡率,但总死亡率无显著性差异。此药促心律失常作用弱,宜低剂量维持,以减少不良反应的发生。最近发表的MADITⅡ研究表明,ICD可有效降低心肌梗死后心功能不全(EF<0.30)患者的总病死率,但由于ICD费用昂贵,在我国应用受到很大限制。365医学网 转载请注明
    (三)心力衰竭伴发的室性心律失常365医学网 转载请注明
     心力衰竭患者室性心律失常的治疗目标是减少或消除心律失常相关症状,降低死亡率。但研究表明抑制心律失常不能提高生存率。因此,应选用降低远期死亡率的药物,如β-受体阻滞剂和ACEI。此外,应消除心衰诱因,纠正电解质紊乱。心脏性猝死约占心率总死亡率的30-70%,主要与快速室性心律失常有关。以下是心力衰竭伴发室性心律失常的处理原则:1.对于无症状的非持续性室速不主张积极抗心律失常药物治疗。2.室颤,血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复,血流动力学稳定的室速首选胺碘酮,其次利多卡因,无效者电复律。3.MADIT系列研究结果表明,心肌梗死合并左心功能不全的患者,无论有无室速,置入ICD均明显降低死亡率。365医学网 转载请注明
七. 胺碘酮在置入ICD患者和心肺复苏中的应用365医学网 转载请注明
    胺碘酮在置入ICD患者的应用  接受ICD治疗的患者有45%会出现“电风暴现象”,即在24小时内发作2次或2次以上的室速或室颤,这些患者频繁接受多次除颤,常感到明显不适,严重影响生活质量,而且ICD的使用寿命也相应缩短。对于这些患者应予静脉继而口服胺碘酮治疗,这样可以减少放电次数及其它室性心律失常的副作用。此外,置入ICD患者应用胺碘酮治疗还能预防室上性心律失常的发生,减少不适当放电。另外,胺碘酮还可使室速的频率下降,使血流动力学趋于稳定,室速易于被起搏治疗所终止。正在进行的OPTIC研究将评价置入ICD患者应用β-受体阻滞剂,胺碘酮+β-受体阻滞剂或索他洛尔对ICD放电次数的影响。365医学网 转载请注明
    胺碘酮在心肺复苏中的应用  2000年国际心肺复苏指南推荐胺碘酮可用于电复律难治性室颤的治疗,对于快速性心律失常性心脏猝死,静脉胺碘酮优于利多卡因。ARREST试验表明,在采取标准心肺复苏措施过程中,静脉应用胺碘酮300mg可提高院外心脏骤停患者的入院存活率。因此,对于电复律反应不佳的室性心律失常应首选胺碘酮治疗。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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作者简介
李广平
单位:天津医科大学第二医院
简介:  医学博士,现任天津心脏病学研究所所长、天津医科大学第二医院大内科教研室主任、心脏科主任、教授,博
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