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冷冻球囊消融-阵发房颤治疗新技术
作者:许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W111331  
2016/2/3 9:53:33    
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  房颤是目前最常见的心律失常,我国的一项覆盖全国13省、14个自然人群的流行病学调查共纳入29079名30~85岁受试者,结果显示房颤的患病率为0.77%,按此计算,在我国约有800万的房颤患者。除少数可随原发病的治疗自然痊愈外(如甲亢早期的房颤、预激的房颤),绝大多数房颤病人一旦出现房颤,均经历从偶发到频发,最终发展为持续房颤的过程。这个过程少则几个月,多则数年、十余年,而房颤对人类最大的危害——脑卒中越来越被人们所认识。目前认为20~30%的缺血性脑卒中与房颤有关。
  房颤是目前最常见的心律失常,我国的一项覆盖全国13省、14个自然人群的流行病学调查共纳入29079名30~85岁受试者,结果显示房颤的患病率为0.77%,按此计算,在我国约有800万的房颤患者。除少数可随原发病的治疗自然痊愈外(如甲亢早期的房颤、预激的房颤),绝大多数房颤病人一旦出现房颤,均经历从偶发到频发,最终发展为持续房颤的过程。这个过程少则几个月,多则数年、十余年,而房颤对人类最大的危害——脑卒中越来越被人们所认识。目前认为20~30%的缺血性脑卒中与房颤有关。所以,早期的预防与治疗是目前研究的热点。房颤与其它心律失常在治疗上的最大区别在于除常规使用抗心律失常药物以外,预防脑卒中的抗凝治疗常需伴随终生。但抗凝治疗所带来的出血风险往往会让病人和医生谈抗凝色变。所以在我国房颤的抗凝治疗远远没有达到国际标准,另一方面更多的希望寄托在房颤本身的治疗。随着对房颤研究的深入和科技的发展,对房颤的发病机制有了更深的了解。肺静脉肌袖在房颤发病中的作用逐渐被人们所认识,且在临床治疗中得到证实。近年来针对肺静脉肌袖的电隔离技术已成为房颤治疗的基石。但就隔离方法来说,由于目前采用三维标测射频消融的方法虽然技术已成熟,但由于实现肺静脉隔离技术难度较大,培养一个成熟的术者往往需要数年的时间,这成为房颤消融治疗的最大障碍,且肺静脉逐点的消融很难达到完全的透壁损伤,而遗留的Gap即所谓的漏点,为治疗后的房颤复发及医源性的房性心律失常埋下隐患,所以消融工具急待改革。365医学网 转载请注明
  冷冻球囊消融是房颤治疗的又一新技术,其发明彻底改变了阵发房颤的消融模式。其方法是通过球囊堵塞肺静脉开口,通过冷冻消融仪将液体的N2O注入球囊,通过N2O的蒸发吸收周围组织的热量,使球囊周围组织细胞成冰,通过数次冷冻—融解—再冷冻—再融解过程,将靶静脉口的组织内的细胞冻伤,使细胞脱水、坏死,从而达到肺静脉与心房的电隔隔,消除肺静脉肌袖房颤的病理机制。有基础研究显示如组织温度达到-25~-35℃,持续120秒钟,即可使组织细胞达到不可逆的损伤。由于在冷冻过程中球囊监测的温度要比组织的实际温度低20~30℃。所以如果球囊的温度能达到低于-45℃,持续>180秒,可达到组织的彻底损伤。365医学网 转载请注明
  与目前的射频消融方法相比,冷冻球囊消融的最大优势是冷冻消融的损伤带完整,组织损伤更加均匀,边界更加清晰。随之带来的是减少了消融带漏点的发生,减少了术后复发几率。同时由于损伤连续,由于漏点所形成的折返通道所致的医源性房性心律失常大大减少。其次,球囊冷冻技术要比射频消融技术容易的多。对于有电生理基础的医生来说,学习曲线明显缩短,通过几十例的训练,医生可基本掌握技术操作。且球囊冷冻消融由于整体球囊面的接触,减少了导管消融局部压强大的弊端,减少了心包填塞的风险。对于病人来说球囊冷冻消融较射频热消融术中的疼痛感明显减轻,在非麻醉状态下,病人基本能耐受。此外由于操作简单大大缩短了手术时间,对于一个成熟的术者,2小时左右基本都能完成手术。365医学网 转载请注明
  随着冷冻球囊器械的不断改进,自二代冷冻球囊应用于市场以来,阵发房颤的手术成功率已由原来的65~70%提高到80~85%。在2015年HRS会议上德国学者报告了冷冻球囊和盐水灌注导管消融用于阵发房颤患者的前瞻性随机对照非劣性研究(Freeze AF 研究)。在此项研究中,共入选了332例阵发房颤患者,随机分为冷冻球囊组(156例)和导管消融组(159例)。术后在无服用抗心律失常药物的情况下,两组12个月的成功率分别为(68% vs 65%)。且均无心血管死亡及卒中等严重并发症,冷冻球囊组与导管消融组膈神经麻痹的发生率分别为5.1% vs 0.1%,肺静脉狭窄的发生率分别为0% vs 1.9%,结论两种手术方法的成功率相似。在2015年另一项发表在Europace的二代球囊与接触式压力射频消融导管治疗阵发房颤的临床研究中,入选了376例病人,观察两种方法的有效性及安全性,结果显示,在18个月的随访后,冷冻组和导管消融组的有效率分别为73% vs 75.5%,无统计学差异。对并发症来说,膈神经损伤仅见于冷冻球囊组,而心包填塞仅见于导管消融组。但冷冻消融组的手术时间要明显短于导管消融组。另外近期在美国和加拿大进行的二代冷冻球囊的STOP AF Post Approval Study临床研究中,入选了402例房颤患者,随访1年无房颤的病人达到了89.9%。而无房速房扑的病人也达到了86.4%,给我们带来了非常大的惊喜。365医学网 转载请注明
  房颤消融手术的安全性一直是我们非常关注的问题。目前的研究显示,与射频导管消融相比,冷冻消融术中心包填塞的风险远远低于导管射频消融,术后的房性心律失常发生率也相对较少。但是冷冻消融的膈神经损伤几乎是球囊消融的独有并发症。由于右侧的膈神经沿上腔静脉及右房外侧壁走行,右肺静脉冷冻时如温度过低或球囊过深时容易伤及右侧膈神经,严重者可造成右侧膈肌瘫痪。早期的临床研究显示,术中膈神经的损伤率达到5~6%。但随着经验的积累,术中给予膈神经起搏监测,已大大降低了膈神经损伤的发生率,永久膈神经损伤的几率<1%。365医学网 转载请注明
  但是冷冻球囊消融仍有它的局限性。第一,目前冷冻消融的适应症仅为阵发房颤和短程持续房颤,而不适合永久房颤。由于冷冻球囊不能做肺静脉以外的房性心律失常的机制标测和消融,所以对合并其它房性心律失常的患者最好选用导管射频消融。另外对于肺静脉口严重畸形的患者,由于球囊封堵操作困难也不适于冷冻球囊消融。故对准备选择冷冻消融手术的病人来说,予先进行CT左房重建,观察肺静脉的大小和结构,对病人手术方法的选择及增加手术的成功率尤为重要
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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:许静,主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常
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