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冠心病二级预防——重视调脂治疗
作者:许静[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W111399  
2016/2/22 9:26:23    
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  冠状动脉粥样硬化心脏病是目前我国中老年人群最常见的心血管疾病,是因冠状动脉狭窄供血不足而导致的心肌功能障碍甚至心肌细胞坏死。近年来随着人民生活水平的提高,不良的饮食习惯及生活工作压力的增加,冠心病的发生率呈逐年上升且年轻化的趋势。冠心病是多种危险因素所致的终身疾病,一旦发生伴随人的一生,人体的动脉系统犹如我们家庭的输水管道,而动脉粥样硬化即是我们的管道系统生锈,锈蚀只会越积越多。
  冠状动脉粥样硬化心脏病是目前我国中老年人群最常见的心血管疾病,是因冠状动脉狭窄供血不足而导致的心肌功能障碍甚至心肌细胞坏死。近年来随着人民生活水平的提高,不良的饮食习惯及生活工作压力的增加,冠心病的发生率呈逐年上升且年轻化的趋势。冠心病是多种危险因素所致的终身疾病,一旦发生伴随人的一生,人体的动脉系统犹如我们家庭的输水管道,而动脉粥样硬化即是我们的管道系统生锈,锈蚀只会越积越多。严重者导致血管完全阻塞发生心肌梗死,血管阻塞的快慢决定了冠心病进展的速度,目前还没有任何药物或保健品可以消除动脉粥样硬化斑块,而只能延缓动脉粥样硬化斑块的进展,防治其破裂。 365医学网 转载请注明
  导致动脉粥样硬化的原因包括遗传因素、高血压、糖尿病、吸烟,血脂升高等。除遗传因素以外,对于冠心病病人来说,控制高血压、糖尿病,控制体重及控制血脂水平是预防冠心病进展的主要措施。对伴有高血压糖尿病患者,由于有明显的不适,控制血压和控制血糖多会引起重视。而高脂血症由于没有明显的临床症状,且有些冠心病患者血脂水平未超过正常标准,往往被忽视。然而高脂血症在心脑血管疾病中都起到非常重要的作用,血脂升高不仅可导致冠状动脉粥样斑块形成,产生冠心病,其对全身血管功能的影响可引发全身血管系统的疾病,导致包括高血压、糖尿病、下肢动脉闭塞、脑卒中等。所以,对于冠心病病人来说,调脂治疗尤为重要,应与降压降糖治疗一样伴随终生。 365医学网 转载请注明
目前对冠心病的治疗,常见有以下误区: 365医学网 转载请注明
1,误区一:重血管扩张药物,轻降脂药物 365医学网 转载请注明
  一旦患者确诊冠心病或疑似冠心病症状,医生往往建议病人服用扩血管药物,如单硝类药物。病人对使用扩血管药物的依从性要强于服用降脂药物,甚至长期服用。究其原因与医生和病人的认识有关,认为既然有血管狭窄,就需要长期服用扩张血管的药物。殊不知,单硝类扩血管药物本身对动脉粥样硬化狭窄血管的病灶部位是不起作用的,其之所以能缓解心绞痛,是由于扩张了动、静脉系统,减少了静脉回心血量,减轻了心脏负担,降低了心肌耗氧,而对于稳定型心绞痛患者来说,单硝类药物并不是一线用药,所以对于没有明显心功能不全、稳定型心绞痛病人,无需长期服用单硝类药物。 365医学网 转载请注明
2、误区二:放置支架或行搭桥术后,无需长期治疗 365医学网 转载请注明
  患者行冠脉介入或冠脉搭桥后,心肌缺血症状明显改善,此时病人往往认为冠心病治愈而忽视危险因素的控制,如忽视血压,血脂的调整。然而冠心病是一种终身疾病,介入治疗或冠脉搭桥只会降低心肌梗死的风险,改善生活质量,但要从根本上延缓冠心病的进展,还需综合的防治,其中最重要的是血糖,血脂和血压的控制,所以对冠心病人来说,除控制好血压,血糖以外,抗血小板及降血脂治疗原则上是长期的 365医学网 转载请注明
3、误区二:以化验单为参考,认为血脂在正常值范围即可停用降脂药 365医学网 转载请注明
  血脂检测项目中,基本的检测指标包括总胆固醇(TC)、高密度脂血胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯,在这些血脂项目中,LDL-C被认为是致动脉粥样硬化的最基本因素,LDL-C通过血管内皮进入血管壁内,在皮下残留的LD-C被修饰成氧化型LDL,后者被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞,泡沫细胞在血管内摸下不断增多,形成动脉粥样硬化的脂质核心,其外覆盖一层纤维帽,脂质核越大、纤维帽越薄,板块破裂阻塞血管的风险越大。大量研究显示,在动脉粥样硬化形成过程中,可发生一系列炎症反应,而LDL则是这种炎症反应始动和维持的基本要素,LDL是血胆固醇中最主要的脂质危险因子,而且这种病理过程并不会因放入支架或搭桥而停止。所以,要想阻断这种病理过程,调脂是其根本,血TC和LDL是血脂监控的主要指标 365医学网 转载请注明
  目前临床使用的降LDL药物主要是他汀类,他汀类降脂药除可降低血液胆固醇外,其另一重要的作用是减轻动脉粥样硬化的炎症反应,稳定动脉粥样硬化斑块并使动脉粥样硬化斑块的纤维帽增厚,降低斑块发生破裂的风险,一系列冠心病二级预防中的循证医学证据显示,他汀类降脂药物能显著减少冠心病的死亡率和致残率。在早期北欧辛伐他汀生存研究(4S)中,给予辛伐他汀20~40mg/d,平均随访5.4年,结果使TC、 LDL-c与TG平均分别下降25%,35%与10%,冠心病死亡率下降42%。而在胆固醇与冠心病复发事件研究中(CARE)中,使用辛伐他汀40 mg/d,随访5年,其LDL-c水平降低28%,TC降低20%,致死性冠心病与再发心肌梗死降低24%,脑血管意外降低31%。此外,在普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预研究(LIPID)中,随访6年,结果显示冠心病的死亡率下降24%,各种原因的死亡危险下降22%。所有的临床试验都显示在胆固醇水平不同的冠心病患者中,降胆固醇治疗可使各种冠心病的相关事件发生率明显减少,所以调脂治疗不能只求一时,而应伴随终生。 365医学网 转载请注明
  血脂控制不同于血糖、血压,无论是健康人还是冠心病患者参考的是同一标准,而血脂不同,不同的人群要求血脂控制的标准有很大差异,目前所有医院的检测正常标准都是正常人群的参考值,而非为心血管病人制定的,所以对冠心病患者来说,决不能用常规的血脂正常范围来决定血脂药物的使用,调脂治疗的强度应因人而异。在2007年我国颁布的《中国成人血脂异常防治指南》中建议,在使用调脂治疗时,需全面了解患者冠心病及伴随的危险因素情况,在进行降脂治疗时,应以降低LDL-c作为首要目标,不同的危险人群,建议的LDL-c目标值有很大不同,对于冠心病和冠心病等危症,属于再发心血管病急症的高危或极高危人群,其血清TC的目标值应降至小于4.14mmol/L(160mg/dl),而LDL-C的目标值为小于2.59mmol(100mg/dl),对于极高危的急性冠脉综合症或缺血性血管病合并糖尿病的患者,TC的目标值为小于3.11mmol/l(120mg/dl),LDL-c的目标值为小于2.07mmol/l(80mg/dl)或降低血LDL-C 40%。 365医学网 转载请注明
  2014年,美国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了最新降血脂管理指南,对心血管病高危患者血脂管理提出了更大的降脂药物剂量, 推荐建议,对已经患有冠心病和2型糖尿病的患者,阿托伐他汀80mg/d作为起始治疗,使用这样强度的他汀目的是达到LDL-c降低40%的目标,然而如此大剂量的降血脂药物,可能并不适合我国的人群,我们国家也正在根据我国人群的情况修订我国的治疗建议,但无论如何降脂治疗都是冠心病二级预防的主要措施,应长期坚持服用。 365医学网 转载请注明
4、误区四:使用保健品代替降脂药物 365医学网 转载请注明
  指南建议对于动脉粥样硬化病人不仅要早用他汀,而且要坚持长期使用,但现实中一些病人担心药物的副作用往往使用一些保健品如鱼油等代替降脂药物,目前还没有一种保健品或其它药物能达到他汀类药物的降低血LDL-c的效果。实际上他汀类药物肝损害的发生率并不高且与剂量相关,如在使用较大剂量中发生肝损害,减量往往起到缓解效果,而肌溶解的发生率更低,及时发现及停药不会造成不良后果,他汀类药物分好多种,根据其降低LDL-C的幅度,新指南将他汀类药物分成三类:即能使LDL-C降低20%~30%为低强度他汀,中强度他汀LDL-C降幅为31%~40%,降幅大于40%的为高强度他汀,目前降LDL-C最强的药物是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,属于高强度他汀,而氟伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀属于低中强度他汀药物,但这也因人而异,因剂量而异,剂量越大,降LDL-C的疗效相对越强。而剂量也与其肝毒性等副作用明显相关,剂量越大发生肝功能损害和肌痛的概率越高, 所以病人在使用大剂量他汀治疗时,一定要定期行肝肾功监测,根据血化验LDL-C降低的程度及肝肾功能的结果来制定合理的治疗方案。 365医学网 转载请注明
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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:许静,主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常
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