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房颤筛选的新诊断器
作者:林荣[1] 吴兵[1] 
单位:福建医科大学附属泉州第一医院[1]  
文章号:W111536  
2016/3/1 16:47:34    
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    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常,患病率随年龄增长而增加。在55-59岁人群的患病率为0.7%,而大于85岁人群则上升至17.8%[1]。随着人口老龄化,在今后十年,房颤的发病率将会增加。有关房颤筛查的研究表明:房颤患病率为4.4%,其中有1.4%的房颤未被诊断[2]。最近一项针对门诊患者的研究表明,在≥65岁人群中,房颤患病率6.7%,其中10%为阵发性房颤,大多数为无症状性房颤[3]。这些未被诊断的房颤患者没有接受任何治疗。

    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常,患病率随年龄增长而增加。在55-59岁人群的患病率为0.7%,而大于85岁人群则上升至17.8%[1]。随着人口老龄化,在今后十年,房颤的发病率将会增加。有关房颤筛查的研究表明:房颤患病率为4.4%,其中有1.4%的房颤未被诊断[2]。最近一项针对门诊患者的研究表明,在≥65岁人群中,房颤患病率6.7%,其中10%为阵发性房颤,大多数为无症状性房颤[3]。这些未被诊断的房颤患者没有接受任何治疗。心室率过快或可导致心力衰竭,而未给予抗凝治疗则增加缺血性脑卒中的风险。未接受抗凝治疗的房颤患者年卒中发病率为5%,是无房颤患者的2-7倍。一项有关心脏起搏器的登记研究显示[4],起搏器检测到的无症状性房颤与患者脑卒中风险增加呈正相关。一项脑卒中登记研究也已证实,所有与房颤相关的卒中,45%为无症状或未诊断的房颤所致[5],诊断房颤后的抗凝治疗可降低卒中风险[6,7]。越来越多的资料表明采用多种心电图检测手段和密集的检测频率可提高阵发性房颤的检出率。目前常用于诊断房颤的仪器包括心电图、动态心电图等,对阵发性房颤的检出率低,急需简单、易行、诊断敏感性高、特异性高的房颤筛选新诊断器。最近有两种新的设备用于房颤诊断、筛查,且新一代植入式Holter增加了诊断房颤的功能,本文将分别加以简述。365医学网 转载请注明
一、目前常用于诊断房颤的工具365医学网 转载请注明
    对特定的人群进行房颤的筛查,并对有卒中风险的患者进行抗凝治疗有利于减少缺血性卒中。诊断房颤需要有心电图(ECG)记录。目前常用于诊断房颤的仪器包括心电图、动态心电图、体外式心电事件循环记录仪(loop)、家庭远程遥测心电图、手表式心电图记录仪等365医学网 转载请注明
1、 心电图及动态心电图365医学网 转载请注明
    常规12导联心电图是诊断房颤的金标准,但是由于记录时间短,不适合于阵发性房颤的筛查。24小时动态心电图(Holter)由于记录的时间也有限,对诊断阵发性房颤常常会漏诊。365医学网 转载请注明
2、体外式心电事件循环记录仪365医学网 转载请注明
    体外式心电事件循环记录仪是一种采用了事件和循环记录相结合的理念、能够长时间循环记录有效信息的便携式动态心电设备。特点:①体积小、重量轻,可长时间佩戴;②能够循环记录24小时心电信号;③患者感到不适时按下紧急按键,可自动保存按下之前半个小时和之后一个小时的心电图形,便于医生对发病时间的查询和对发病前后心电图波形的判断。但最长也仅30天,需连续背带,患者依从性较差,也没有较大规模的研究。365医学网 转载请注明
3、其他设备365医学网 转载请注明
    家庭远程遥测心电图可以解决远程传送心电信号的问题。其基本原理是应用心电记录仪将心电信号记录并转换成声频,传送至监测中心,再经调制解调器转换成心电信号。由于需要复杂的设备,而且对于很多老年人来讲家庭远程遥测心电图的使用方法不易掌握,用于临床的房颤筛查有明显的限制。手表式心电图记录仪将手表和脉搏监测结合在一起,除了可以显示时间之外,还可以显示每分钟的心跳次数,看上去就像心电图一样(图1)。但是也不能自动对心电图作出诊断。365医学网 转载请注明

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图1 手表式心电图记录仪365医学网 转载请注明
二、房颤筛选新的诊断器365医学网 转载请注明
1、MyDiagnostick“房颤自我诊断棒”365医学网 转载请注明
    用于筛查房颤的新设备必须能够快速和简易地描计出心电图,并能自动诊断房颤,同时不需要其他辅助设备。基于这样的设计理念,发明了MyDiagnostick这样的设备。365医学网 转载请注明
仪器构成:365医学网 转载请注明
    MyDiagnostick外形像根小棍子,长26cm,直径2cm,两端为金属电极,中间为指示灯(图2)。365医学网 转载请注明

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图2 “房颤自我诊断棒” MyDiagnostick365医学网 转载请注明
    使用方法365医学网 转载请注明
    MyDiagnostic的使用方法很简单:双手持诊断棒两端的金属电极一分钟后看指示灯是红色还是绿色即可。诊断棒上没有按键,当双手持诊断棒时,设备立即自动开启,并在显示诊断结果(红色或绿色光)后自动关闭。诊断棒配有充电电池,充一次电可供连续使用300次,或是每天测量3至5次,连续使用2个月。365医学网 转载请注明
    记录房颤的方式365医学网 转载请注明
    MyDiagnostic快速采集1分钟长的I导联心电图并自动分析心电图是否为房颤,按设定的算法,1min的心电图至少有45s是房颤才会判断为阳性。如果是窦性心律闪绿灯,如果是房颤闪红灯。365医学网 转载请注明
    诊断棒可存储140个1min的心电图。当超过140个记录后,非房颤的心电图会被覆盖,直到所有非房颤记录的心电图被覆盖。这使得诊断棒可供长时间使用而不用担心房颤的心电数据丢失。当把诊断棒交回医师,医生可以把标有日期和时间的心电图发到门户网站。,通过USB接口与电脑相连可以上网(图3)。门户网站提供的心电图打印和分享,并由其他医师作诊断。365医学网 转载请注明
    如果用诊断棒来筛查房颤,出现红灯时医生可以立即做记录。连接电脑,会显示最后一条心电图,加上患者姓名。医师也可以在日志上记录日期、时间和病人资料,供筛查结束后分析。365医学网 转载请注明

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图3 MyDiagnostic与电脑连接,读取心电图365医学网 转载请注明
    临床研究365医学网 转载请注明
    荷兰学者Tieleman[8]研究了MyDiagnostic的临床效果,研究分两部分。365医学网 转载请注明
    研究第一部分:随机挑选192名患者,包括48.4%的男性,年龄69.4±12.6岁。护士要求患者在常规记录12导联心电图前1分钟握着MyDiagnostic。MyDiagnostick的日期和时间与同步12导心电图同步。MyDiagnostick 自动检测的AF和存储的ECG与12导联心电图上的心脏节律进行比较,12导联心电图由未被告知MyDiagnostick结果的心脏专科医师分析得出。结果:192名门诊病人中,通过心脏专科医师对12导联心电图分析证实,53例(27.6%)为房颤。所有房颤病人都被MyDiagnostick正确检测到(敏感性100%;95%置信区间93 - 100%)。139名窦性心律患者中有6名被MyDiagnostick分类为房颤(假阳性,特异性95.9%,95%置信区间91.3 - -98.1%)。在≥65岁的亚组患者中(n = 144),特异性增加到97.0%(95%可信区间91.5 - -99.0%)。假阳性病例的真实12导联心电图记录是3名频发房早或室早伴不规则配对间期、一名窦性心律不齐,和2名心房扑动伴不规则心室反应。图4显示了MyDiagnostick记录的1分钟正常窦性心律和房颤事件的例子(ECG导联I)。在窦性心律中(图4左),我们可以看到常规的节律和清晰的p 波在QRS波群前。在房颤中(图4右),明显的特征性不规则RR间期和基线飘移。图5显示了两个检测房颤假阳性例子:窦性心律伴频发室早(左图)和心房扑动伴不规则RR间期(右图)。365医学网 转载请注明

图4 正常窦性心律(左图)和房颤(右图)365医学网 转载请注明

图5窦性心律伴频发室早(左图)和心房扑动伴不规则RR间期(右图)365医学网 转载请注明
    研究第二部分:在两个全科医生办公室内676名4 h内接受流感疫苗接种的患者(74 ±7.1岁)被要求使用MyDiagnostick检查他们的心律。由心脏专科医师对棒内记录心电图的分析来证实AF的检测结果,以确认新的房颤病例。结果: 55例被诊断为房颤(发生率8.1%),其中44例(6.5%)患者已知房颤,11例既往未诊断房颤(1.6%)。重要的是,新发现的11个病人CHA2DS2VASc-score>1分(平均CHA2DS2VASc评分3分),需要抗凝治疗。而这些患者在诊断时并没有抗凝治疗。6例病人假阳性:3例为窦性心律不齐(都是年轻的患者),1例由于震颤,2例为存在频发室上性期前收缩(特异性99%)。通过用MyDiagnostick检测显示没有房颤的患者的心电图分析证实诊断正确,与第一阶段的100%敏感性平行。365医学网 转载请注明
    两部分研究的结果显示MyDiagnostic检测房颤的敏感性为100%,特异性为95.9%。在≥65岁的亚组患者,特异性则更高为97%,这是房颤患者最易发生血栓栓塞的危险年龄组,因此也是最需要进行筛查的人群。对在诊室接种流感疫苗的人群使用MyDiagnostic进行筛查,结果发现房颤的发病率为8.1%。这些房颤患者有五分之一之前并未确诊房颤。365医学网 转载请注明
MyDiagnostick的优势:MyDiagnostic有利于患者随时随地自主筛查房颤,且不需要借助任何通讯工具或专业人员在场,敏感性100%,专业人员仅需要复核红色标记部分的心电图。专业人员进行心电图复核时,将MyDiagnostic与电脑连接后,电脑读出已被记录的心电图。专业人员判读心电图以最后确诊。特异性高有利于防止过多假阳性减少患者的紧张度和专业人员的工作量。365医学网 转载请注明
    由于与房颤相关的卒中有近一半是无症状,因此提高无症状房颤的检出率十分重要。研究表明,多次重复的心电监护可提高隐源性卒中患者房颤的检出率。新的MyDiagnostic使用方便,自动判读准确性高、误报率低,患者使用的依从性高。其适用于个别患者的房颤检测,也适用于在大样本人群进行房颤筛查。对缺血性卒中的患者在门诊筛查阵发性房颤也有很好的成本效益比。365医学网 转载请注明
    MyDiagnostick的临床应用365医学网 转载请注明
    1、大规模房颤筛查:大概一半的房颤相关卒中的房颤患者是无症状、未被诊断因此也没有接受治疗的,有必要提高静息房颤的检出率。 MyDiagnostick的易用性、房颤检测精度高加上低误报率将提高病人的依从性,提高设备的对检测房颤的患者个体的实用性,适合大规模房颤筛查。365医学网 转载请注明
    2、高危人群,尤其是CHA2DS2VASc-score>2分的患者房颤的筛查。365医学网 转载请注明
    3、缺血性中风后患者的门诊心脏监测、阵发性房颤识别。365医学网 转载请注明
    MyDiagnostick的不足:365医学网 转载请注明
    MyDiagnostic记录心电图时,可能会受静止性震颤干扰(如帕金森病)。另外手太干燥或垂位心也会影响结果。在这种情况下,“诊断棒”指示灯会闪烁,提示出现错误(LED开/关灯闪烁)。润湿双手,或改变姿势可能会克服这些问题。通过反复使用诊断棒可减少对阵发性房颤的漏诊。365医学网 转载请注明
2、欧姆龙心电图监测心脏扫描仪(HeartScan) 801365医学网 转载请注明
    仪器的构成365医学网 转载请注明
    欧姆龙HeartScan是一个便携式ECG记录仪,正面带一个液晶显示器(LCD),可以显示单导联心电图365医学网 转载请注明
(图6)。365医学网 转载请注明

图6 欧姆龙heartScan801仪器    365医学网 转载请注明
    使用方法365医学网 转载请注明
    使用时,右手持记录仪,将记录仪一端紧贴左胸前,相当于V3导联的位置,右手食指紧贴前端的不锈钢电极,拇指按下开始按钮,设备自动记录30s的单导联心电图(图7)。记录完成时会发出一个提示音。结果显示在液晶显示屏上,数据储存在自带的存储卡(SD卡)。一个存储卡可以记录5000份心电图(每个30s,6kB/30s)。存储卡中的数据转存到计算机后用于进一步的分析。数据传到电脑后,还可通过电子邮件转发。365医学网 转载请注明

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图7 heartScan操作示意图365医学网 转载请注明
    临床研究365医学网 转载请注明
    Asmundis[9]的研究比较了动态心电图与HeartScan(欧姆龙便携式心电扫描仪)对阵发性心悸、头晕患者的心律失常检测的诊断价值。365医学网 转载请注明
    入选标准:研究入选625位可疑心律失常的阵发性心悸患者。48%为男性,平均年龄:37±11岁。其中577名患者为心悸(92.3%),48名患者为头晕(7.7%)。平均左室射血分数是63±5%。高血压有95名(15%),糖尿病有38名(6%)。365医学网 转载请注明
    排除标准:起搏器或ICD植入后;晕厥;结构性心脏病;既往已诊断心律失常;因年龄、心理或者生理疾病而不能自主使用该装置的患者。365医学网 转载请注明
    研究方法:所有患者按“心悸流程”执行。记录资料包括年龄、性别、病史、过去3个月的事件数、体格检查、12导心电图,常规实验室检查,经胸超声心动图。365医学网 转载请注明
    患者同时接受HeartScan和24小时Hotel的检查。要求患者无论有无症状,每天至少做一次心电图记录,提高他们使用设备的技能,增加记录到无症状事件的概率。每个病人做定期随访。对于有症状的患者,提前给予复诊。对随访期间HeartScan存储的所有数据进行分析。病人携带heartscan直到记录了一个心律失常事件或者不超过15天。研究结果:两种技术检测的心律失常结果见表1。365医学网 转载请注明

表1 Holter和HeartScan检查结果365医学网 转载请注明
    Holter检查对11个病人(1.8%)诊断了心律失常。Holter检查诊断的症状性心律失常最常见的是室早(PVCs)。与之相比,HeartScan诊断心律失常的有558人(89%)。HeartScan诊断症状相关心律失常的阳性率显著高于Holter检查(P<0.01)。HeartScan诊断的症状性心律失常包括:窦性心动过速242例(39%),PACs196例(31%),和持续性室上性心律失常(SVT)25例(4%)(图8、9)。365医学网 转载请注明
    HeartScan的平均诊断时间是9.1±3.5天。HeartScan在最初的24小时监测没有诊断任何心律失常。研究中动态心电图低诊断率与其他更大规模的研究的结果一致。这可证实短时持续ECG记录系统对阵发性心悸患者心律失常的检测的普遍低效。通过HeartScan做出临床诊断的平均时间(9天)比之前报道的数据更短。365医学网 转载请注明

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图8 HeartScan记录窦性心律  365医学网 转载请注明

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图9 HeartScan记录室上性心律365医学网 转载请注明
    研究结论,HeartScan可为因心律失常而短暂心悸患者提供更有价值的诊断信息。与Holter检查相比,HeartScan提供更高的症状相关的心律失常诊断。365医学网 转载请注明
    3、植入式Holter  Medtronic Reveal XT :从1992年,加拿大安塔鲁厄大学的心血管医生George Klein将一台心脏起搏器改装为单纯的心电记录器植入人体,成为植入式Holter的原型而用于临床至今,先后有五代产品而发展为当今临床应用的第五代产品(图10)。新一代Medtronic Reveal XT植入式Holter,能监测房颤。365医学网 转载请注明

图10 五代植入式Holter365医学网 转载请注明
    仪器构成365医学网 转载请注明
    从整体功能而言,Medtronic Reveal XT植入式Holter由3部分组成,包括微型记录仪、触发器、程控仪(图1)。微型记录仪用于埋置在左胸前皮下,连续循环性记录心电信息。触发器,手动触发记录仪进行心电信息的冻结及储存。程控仪,其与起搏器的程控仪兼容,用于设置和程控记录仪的各种参数,并可查询、回放、显示和打印新存储的心电图[8]。365医学网 转载请注明

图11.  Medtronic Reveal XT植入式Holter365医学网 转载请注明
    使用方法365医学网 转载请注明
    记录器外观和体积都酷似一块口香糖,重15克,9cc容积,使用寿命3年。植入时,经创伤很小的手术将其植入在胸骨左缘2~4肋间的皮下,其通过表面相距3.7cm的两个探查电极滚筒式持续记录单导联“体表心电图”,需要时可经系统内自动或体外手动触发冻结并存储心电资料,随时再经程控仪将冻结的资料调出并打印,供医生分析诊断时应用。植入式Holter需要设置工作参数,包括自动激活和冻结心电图的条件,例如>3.0s的停搏、心率>160次/min,心率<40次/min。Medtronic Reveal XT植入式Holter同时可存储49.5min的心电资料,其中手动可触发3次,每次冻结心电资料的时间为7.5min,共22.5min,每次冻结的资料包括触发点之前的6.5min及其后1min的心电资料。而自动触发多达27次,每次冻结资料的时间为 1min,共能累积27min。应当注意,自动触发时冻结的心电资料是事件发生前30s及事件结束前27s的心电资料。365医学网 转载请注明
    记录房颤的方式365医学网 转载请注明
    与普通Holter一样,植入式Holter的感知器只能感知QRS波,不能精确感知P波和房颤f波。因此,其不能经过检测和计数f波而直接诊断房颤,但能分析患者自身心律的下游心室R波(QRS)的特征而反向诊断上游的心房律。第四代植入式Holter Reveal XT新增加的房颤检测与评价功能,又拓宽了该仪器、该系统的临床应用范围:即不仅能用于不明原因的晕厥患者,也适用于房颤患者。其能自动诊断的心房律包括:窦性心律、房颤、房速与房扑心律等(图12)。365医学网 转载请注明

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图12 Reveal XT分析心室R波流程365医学网 转载请注明
    检测和评价RR间期时,Reveal XT应用了信号类聚法中的Lorenz差值散点图技术。差值散点图中分布的第一个点的纵坐标(δRRn-1)是房颤起始的第一和第二个RR间期的差值(后RR减前RR的差值),其横坐标(δRRn)是第二和第三个RR间期的差值(图13A)。散点图的第二个点则用第二个和第三个RR间期的差值做纵坐标,第三个和第四个RR间期的差值做横坐标(图13B),并以此类推描记出各点的位置。2min的散点图记录完成后,则根据信号分布的特征进行心律诊断。当2min内的散点图信号都集中在一个点,而周围仅有少数几个散点分布时,则为窦性心律(窦 律不齐或伴早搏),当散点图各点的分布显著分散而无规律可循时则诊断房颤(图14)。365医学网 转载请注明

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图13 绘制2min的RR间期差值散点图的方法365医学网 转载请注明

图14 根据2min的差值散点图进行心房律的诊断365医学网 转载请注明
    应用差值散点图,Reveal XT能对患者的基本心律,包括窦性心律、房速或房扑、心房颤动等做出相当准确的诊断。除此,针对房颤患者还能计算出房颤的负荷,房颤时的心室率,白天及夜间的平均心率,患者的活动趋势,以及心率变异性等(图15)。365医学网 转载请注明

图15 房颤消融术前后的检测与评价365医学网 转载请注明
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    临床研究365医学网 转载请注明
    一项名为XPECT的研究结果已发表,其入组了206例Reveal XT的患者,研究了Reveal XT的结果与同步普通Holter记录2d的结果进行比较。结果显示,Reveal XT诊断房颤的敏感性96.1%,特异性57.4%,诊断房颤负荷的总准确率高达98.5%。365医学网 转载请注明
    2014年第五代Reveal LINQ问世,其体积更小,功能齐全,同样具有房颤诊断功能。365医学网 转载请注明
    综上所述,目前三种房颤筛选新的诊断器:MyDiagnostick"房颤自我诊断棒"、HeartScan"心电图监测心脏扫描仪"、植入式Holter Reveal XT、Reveal LINQ的应用将大大提高了阵发性房颤特别是无症状性房颤的检出率,前两种方法为无创性,简便易行,特别是MyDiagnostick"房颤自我诊断棒",适合大规模筛查。后者为有创性,适合高危人群,可根据具体的临床情况区别应用。应用多种心电图检测方法对符合CHARDS2-VASc评分2分以上的患者进行无症状性阵发性房颤的筛查,可检出卒中的高危人群进行必要的抗凝治疗将大大减少卒中的发生。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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作者简介
林荣
单位:福建医科大学附属泉州第一医院
简介:  泉州市心血管病中心主任、心内科教授、主任医师、硕士研究生导师。全国心电学会副主任委员、全国医师学
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