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导引导丝的设计及选择
作者:丛洪良[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W111639  
2016-3-6 20:32:13    
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    导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械,在很大程度上决定了手术的成败。选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变,还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。 1 导引导丝的设计及性能     一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面:核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。这六个导丝的设计决定了导丝的性能。

    导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械,在很大程度上决定了手术的成败。选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变,还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。365医学网 转载请注明
1 导引导丝的设计及性能365医学网 转载请注明
    一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面:核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。这六个导丝的设计决定了导丝的性能。365医学网 转载请注明
    核芯直径越小导丝会越柔软,如Whisper LS;核芯直径越大支撑力就会越强,如BHW(Balance Heavy Weight)。365医学网 转载请注明
    核芯椎体的长或短或是流线型的设计决定了导丝的跟踪性能,核芯椎体越长其过度平滑的跟踪性就会越好,脱垂的可能性就越小,如Traverse。365医学网 转载请注明
    核芯材料目前主要有以下三种:不锈钢、高强度不锈钢、镍钛合金。镍钛合金的抗打折性和耐用性都比较好,如BMW。核芯材料的设计将会影响导丝的支撑力,操控性和跟踪性。365医学网 转载请注明
    头端类型分为Core-to-tip(轴心直达尖端)和Shaping ribbon(柔软螺旋尖端)两种。 Core-to-tip的设计提供了适当的头端硬度以通过高阻力的病变,实现对导丝头端的精细操作,且塑性的保持能力更好,如BMW-Elite。Shaping ribbon成型丝的设计可以使头端更加柔软,更易塑形,对血管壁损伤更小,如BMW Universal II。365医学网 转载请注明
    护套有弹簧圈护套和聚合物护套。弹簧圈护套的导丝可以提供良好的可视性和触觉反馈。聚合物护套增加了导丝的顺滑性,更容易通过迂曲或闭塞的血管,如Whisper MS。365医学网 转载请注明
    涂层主要有亲水或疏水两种。无疑亲水涂层使导丝更加光滑,降低摩擦阻力,提高跟踪性能。而疏水涂层排斥水分子,一般用于导丝的近段。365医学网 转载请注明
2 不同病变中导丝的选择365医学网 转载请注明
    以上导丝的设计决定了导丝具备的特性,不同的特性决定了导丝在不同病变中的表现,没有哪一款导丝可以应对所有的病变,而根据临床病变对导丝性能需求的不同,各个厂家设计的导丝也各有针对性。接下来我们按照常见病变、迂曲血管、CTO三大类来选择不同的导丝。365医学网 转载请注明
2.1常见病变导丝的选择365医学网 转载请注明
    对于常见的A、B型病变,应该以安全为首要的治疗原则。目前常见的一线主力导丝有Abbott Vascular公司的BMW/BMW UNIVERSAL II/ BMW ELITE;TERUMO公司的RUNTHROUGH NS FLOPPY;ASAHI公司的SION/SION BLUE/ RINATO;CORDIS公司的ATW等。在安全性原则的指导下,建议选择头端柔软的硬度1g以下的,尤其是在急性血栓性病变、溃疡性病变或者血管存在夹层的情况下,可最大程度减少板块脱落和穿孔等并发症。目前BMW Elite作为Abbott Vascular 公司推出的新导丝,头端硬度0.8g,非常柔软,与老BMW 和BMW UII的头端硬度相似,具有出色的安全性,是PCI初学者的首选导丝。而RUNTHROUGH NS FLOPPY1.4g的头端硬度对术者操作和手感要求更高,安全性也会不及BMW。具体这几款导丝的比较如表1所示。365医学网 转载请注明
表1 常见病变导丝的比较365医学网 转载请注明

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2.2扭曲成角病变中导丝的选择365医学网 转载请注明
    扭曲成角病变是指病变近端血管过渡区或靶病变血管全程严重扭曲,甚至从各个角度发出。以下为两种常见病变。365医学网 转载请注明

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图1   对角支呈“牧羊鞭”状,呈锐角发出  图2  重度扭曲回旋支中段呈倒“Ω”形365医学网 转载请注明
    根据这样的病变特点,在迂曲血管的导丝选择上首先就要确保导丝可以通过如此迂曲的血管和成角病变,要求导丝具备出色的顺滑性和跟踪性以及较好的支撑性和耐用性。各个厂家为此研究了多种不同头端硬度的超滑导丝。目前我们最为常用的有Abbott Vascular公司的Pilot 50/Whisper系列;Boston公司的PT2;Asahi公司的Fielder/Fielder FC/Fielder XT。其中Pilot 50安全的头端硬度以及独有的Responsease流线型核心锥体设计使得其在确保足够支撑力以外,有更强的病变通过性和出色的操控性。365医学网 转载请注明

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表2 迂曲成角病变导丝的选择365医学网 转载请注明
2.3  CTO病变中导丝的选择365医学网 转载请注明
    CTO的复杂性要求CTO导丝具有独特的性质。CTO病变一般存在较厚的纤维帽,质地坚硬,远端纤维帽比近端薄,若正向未能通过有时候可以采取逆向。多数CTO伴有钙化、坏死区域,病变的这种特性决定了导丝需要具备多种头端硬度来应对各种程度的病变。此外,大多超过1年的CTO病变都可能存在微通道,锥形头端设计的导丝通过率可能会更高些,但同时还需要导丝具备良好的耐用性。逆向导丝要求柔软的头端和光滑柔软的导丝体部,良好的扭控性和操作性来通过病变。365医学网 转载请注明
    适用于慢性闭塞病变的导丝一般可以分为超滑型导丝,缠绕型导丝和逆向导丝。超滑型导丝有Pilot 150/200(2.7g/4.1g)。缠绕型导丝有CROSS-IT 100XT/200XT/300XT/400XT,PROGRESS系列(Taper), ASAHI的MIRACLE系列,CONQUEST系列(Taper),GAIA系列(Taper)。PROGRESS系列导丝提供了5种不同头端硬度,以及适用于微通道的0.012英寸-0.009英寸不同外径的锥型头端。有学者提出了穿透力的概念,并将多种CTO导丝的头端硬度、头端直径以及穿透力做了比较,见表3。365医学网 转载请注明
    逆向导丝主要有Whisper LS以及SION/SION BLUE(见表1)等。365医学网 转载请注明
表3 不同导丝的穿透力比较365医学网 转载请注明

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    总之,对于迂曲血管病变:导丝通过迂曲血管病变能力主要取决于导丝柔顺性、扭控性,亲水涂层导丝与血管摩擦力较小,具有优势。笔者喜欢选择头端较软导丝,避免损伤血管,如Choice  PT、Whisper、Pilot50等亲水涂层导丝,但考虑到支撑力问题,也可选择Stablizer Supersoft,Runthrough等导丝,拉直弯曲血管利于器械通过;对于CTO病变:笔者认为使用导丝大致分为亲水涂层导丝如Pilot、Crosswire NT、Shinobi、Coquest Pro导丝,适合闭塞处近段存在迂曲血管段的CTO病变,但易误入假腔,而且CTO近段存在分支血管也容易误入;非亲水涂层导丝如Cross IT、Miracle、Conquest,处理钝形断端及近段有分支血管CTO病变有优势;对于血栓样病变:  如AMI,亲水涂层导丝易进入粥样斑块内形成夹层,应避免使用,应选择头端较软导丝减轻对血管损伤,如 ATW、BMW、 Stabilizer  Supersoft、Runthrough等导丝;对于开口病变:笔者认为 处理此类病变时,导引导管在球囊扩张或释放支架时需撤离主干开口,所以应选择支撑力较好导丝,同时为避免较硬导丝损伤主干斑块,应选择尖端柔软导丝,如Supersoft可兼顾尖端柔软及良好支撑;对于分叉病变:应用Crush、Culotte等技术处理分叉病变时,存在导丝通过支架网眼送入边支血管问题(区别于边支血管保护),要求导丝具备良好扭控性,同时尖端较柔软不会损伤边支血管,如、ATW、Pilot50、 BMW UNIVERSAL等导丝。365医学网 转载请注明
根据病变的特点,笔者选择导丝的习惯(见下)。365医学网 转载请注明

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    导丝的设计决定了导丝性能,市场上导丝种类繁多,各种导丝虽然推荐用在病变不同,然而并不是绝对的,根据每个术者的手术习惯,也有不同的使用偏好。完美导丝是不存在的,选择导丝时应考虑调节力、可视性、支撑力等综合性能,不要企图尝试所用导丝,每种类型导丝熟练掌握其中一、两种即可。面对血流动力学不稳,或处理不当易造成灾难性后果的患者,首选最熟悉的导丝。

 

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作者简介
丛洪良
单位:天津市胸科医院
简介:  丛洪良 医学博士 教授/主任医师,博士生导师,天津市心血管病研究所所长;天津市胸科医院心脏科主任
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