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重视女性心肌梗死降低死亡率
作者:刘梅林[1] 冷风[2] 
单位:北京大学第一医院[1] 解放军第148医院[2]  
文章号:W111701  
2016/3/11 9:10:21    
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  1 月25 日,《循环》杂志首次发布美国心脏学会(AHA)关于女性急性心肌梗死的科学声明。声明强调,近30 年,女性心肌梗死的死亡率居高不下,但并未引起足够的重视。以往认为男性为急性心肌梗死高危人群,而对女性心肌梗死存在公众意识、医护重视度、诊疗规范性不足,目前尚无专门针对女性急性心肌梗死的指南。   由于女性临床研究证据缺乏,公众对女性心肌梗死的危险认识不足,以及诊断和治疗存在特殊性, 导致女性心肌梗死防治工作的困难。

  1 月25 日,《循环》杂志首次发布美国心脏学会(AHA)关于女性急性心肌梗死的科学声明。声明强调,近30 年,女性心肌梗死的死亡率居高不下,但并未引起足够的重视。以往认为男性为急性心肌梗死高危人群,而对女性心肌梗死存在公众意识、医护重视度、诊疗规范性不足,目前尚无专门针对女性急性心肌梗死的指南。 365医学网 转载请注明
  由于女性临床研究证据缺乏,公众对女性心肌梗死的危险认识不足,以及诊断和治疗存在特殊性, 导致女性心肌梗死防治工作的困难。该声明回顾了现有女性急性心肌梗死的临床试验证据,阐述了心肌梗死在病理生理、临床表现、治疗和预后等方面的性别差异,并呼吁大家重视女性急性心肌梗死,提高诊出率、治疗率,降低病死率、致残率。 365医学网 转载请注明
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  声明要点365医学网 转载请注明
  ★ 女性心肌梗死发病率与男性相似,首次心肌梗死发病 365医学网 转载请注明
  年龄更迟; 365医学网 转载请注明
  ★ 女性心肌梗死死亡率更高,预后更差; 365医学网 转载请注明
  ★ 更多见非ST 段抬高型急性心肌梗死; 365医学网 转载请注明
  ★ 冠脉斑块特征不同于男性,更少斑块破裂,更多斑块侵蚀; 365医学网 转载请注明
  ★ 更常见非闭塞性冠脉病变、冠脉痉挛及微血管病变; 365医学网 转载请注明
  ★ 心肌梗死症状多不典型,更多存在治疗延误; 365医学网 转载请注明
  ★ 更容易发生合并症及致死性并发症; 365医学网 转载请注明
  ★ 更多合并糖尿病、心衰、高血压、抑郁症及肾功能不全; 365医学网 转载请注明
  ★ 接受冠脉造影检查、再灌注治疗低于男性; 365医学网 转载请注明
  ★ 抗血小板药物、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀同样获益; 365医学网 转载请注明
  ★ 存在更多社会心理因素和压力; 365医学网 转载请注明
  ★ 大部分女性患者治疗不充分,指南推荐药物应用不足; 365医学网 转载请注明
  ★ 更少接受心脏康复治疗。 365医学网 转载请注明
  女性心肌梗死较男性更严重 365医学网 转载请注明
  该声明指出,女性首次心肌梗死发病年龄平均71.9 岁,高于男性的65 岁。相对于男性,女性心肌梗死患者极少表现为典型的心前区疼痛,症状多不典型。部分患者表现为上臂、背部、下颌等部位疼痛,还有部分患者表现为乏力、消化不良、恶心、呕吐等。非典型症状容易被患者及医师忽视,导致女性心肌梗死误诊。 365医学网 转载请注明
  女性心肌梗死患者与男性的斑块特征不同。在致命性心脏事件的患者中,男性76% 为斑块破裂,而女性仅为55%。女性更易发生斑块侵蚀,而非斑块破裂,更易出现原发性冠状动脉夹层;女性非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、非闭塞性冠脉病变、冠脉痉挛及微血管病变更常见。 365医学网 转载请注明
  女性心肌梗死患者糖尿病、心衰、高血压、抑郁症及肾功能不全的患病率高于男性。绝经期女性内源性雌激素水平下降,导致心血管保护减弱,容易发生血管内皮功能紊乱和血脂异常。此外,女性存在更多的社会心理因素和压力,促使女性心血管病的发生和发展。 365医学网 转载请注明
  女性心肌梗死患者更容易合并其他疾病及致死性并发症。女性患者心肌梗死24~48 h 心原性休克的发生率明显升高, 死亡率高达48%~70%, 心原性休克患者更容易合并心脏的机械并发症。该声明推荐,女性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 患者可选用溶栓、急性经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠脉旁路移植术(CABG)进行心脏再灌注治疗,溶栓死亡率和出血风险较高,CABG 女性较男性风险高、更容易发生术后合并症。目前, 尚无这三种灌注治疗临床获益的性别差异的数据。 365医学网 转载请注明
  女性NSTEMI 患者较男性更容易发生合并症, 如出血、心衰、休克、肾功能衰竭、再发心肌梗死、卒中及再住院等。高风险女性心肌梗死患者从PCI 中获益,推荐在早期启动PCI 治疗。GRACE 研究显示,心肌梗死后女性患者使用抗凝和抗血小板药物发生出血事件的风险更高,PCI 术后的女性患者出血事件的发生率约为男性的两倍,可能与抗凝、抗血小板药物的非个体化剂量相关,对女性心肌梗死患者应注意抗栓药物剂量调整, 减少出血事件的发生。 365医学网 转载请注明
  女性心肌梗死患者预后较差 365医学网 转载请注明
  声明强调, 女性心肌梗死患者预后较差。F r a m i n g h a m 心脏研究和MILIS 研究显示,女性急性心肌梗死后30 d 死亡率较男性高16%~28%, 早期死亡风险约为男性的2 倍。根据2015 年AHA 报告,急性心肌梗死1 年内男性和女性的死亡率分别为19% 和26%,5 年死亡率分别为36% 和47%。导致这些差距的原因主要与治疗延误、依从性较差、并发症较多的相关。通常,女性心肌梗死患者更多存在治疗的延误。 365医学网 转载请注明
  由于缺乏危险意识、自我保健意识及症状不典型等,女性患者发生心肌梗死后院前延误时间明显长于男性。 365医学网 转载请注明
  Kaur R 等针对中国香港心脏病患者的研究显示,女性患者心肌梗死后寻求早期治疗的时间为53.7h,而男性为15.6 h。风险意识的提高有助于改善上述问题,在健康教育、科学知识普及的过程中,应向公众传递男性和女性心肌梗死的发病率相似,女性死亡率更高。医务人员接诊非典型症状女性患者时,应警惕急性心肌梗死,积极采取相应检查。 365医学网 转载请注明
  大部分女性患者治疗不充分 365医学网 转载请注明
  
虽然目前的临床试验纳入女性患者的数量有限,但声明根据目前的临床试验结果,推荐女性急性心肌梗死患者使用抗血小板药物、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 类药物和他汀类,以降低死亡率,减少并发症,提高生活质量。由于缺乏获益的证据,对心肌梗死后女性患者不推荐使用雌、孕激素、抗氧化剂(如维生素E、维生素C、胡罗卜素)、叶酸(无论是否联合B6 或B12)进行心肌梗死后二级预防。 365医学网 转载请注明
  由于各种原因,大部分女性患者治疗不充分。女性患者接受冠脉造影检查、再灌注治疗低于男性,普遍存在指南推荐药物应用不足的情况。此外,女性患者接受心脏康复治疗的机会明显小于男性,且由于家庭、经济、个人健康状况等各种原因的限制,女性患者极少能完成推荐的心脏康复治疗。365医学网 转载请注明
  【临床研究】癌性疼痛治疗全新方案:芬太尼透皮贴复合硫酸吗啡口服溶液 365医学网 转载请注明
  对于癌痛患者,阿片类药物是中重度癌痛一线治疗的金标准用药。虽然此类药物剂型众多,但在临床疼痛治疗中仍然无法满足个体化治疗的需要。因此,选用合适的阿片类药物和剂型成为癌痛治疗的关键。2010年,美国FDA批准硫酸吗啡口服溶液上市,临床上应用于缓解中至重度急慢性疼痛。吗啡口服溶液起效快,作用时间可持续4-6小时,适合癌症患者的疼痛滴定和爆发痛的解救。近年来,国产硫酸吗啡口服溶液上市,并在癌痛个体化治疗方面效果显著。365医学网 转载请注明
  河南省肿瘤医院疼痛科选取伴有中重度疼痛的晚期食管癌患者25例,探讨芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液治疗食管癌相关性疼痛的安全性及有效性。结果显示,25例患者中,有23例患者在3 d内达到疼痛控制目标,其中15例患者在1d内达到疼痛控制目标。18例患者未见爆发痛发生,5例患者需要使用吗啡口服液(1~2次/d)解救剂量控制爆发痛,疼痛控制总有效率92%。患者恶心呕吐、便秘等不良反应轻微且均在可耐受范围内,对症处理后明显好转,无呼吸抑制情况发生。疼痛控制稳定后,患者食欲、睡眠、精神、疲乏状态及日常生活能力均得到明显改善(P < 0.01)。研究认为对于食道癌相关性中重度疼痛患者,芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液可以作为疼痛控制的首选用药方式。

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刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:  教授、主任医师、博士生导师。   供职单位:北京大学第一医院   毕业院校:北京大学医学部
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