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起搏器植入2年,发热、右房巨大赘生物1例
作者:昃峰[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W111855  
2016/3/22 16:43:48    
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  患者女,83岁,因胸闷、憋气2周入院,1年前因阵发房颤长间歇植入DDD起搏器,既往陈旧性多发脑梗死7年,无高血压、糖尿病病史。查体:血压130/65mmHg;全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺(-),心界不大,心率63次/分,心律齐,未闻及病理性杂音;余未见明显异常。入院后10天出现反复发热,最高体温38.5℃,血常规:白细胞6.10×109/L,中性细胞百分比62.6%,血红蛋白97g/L,血小板265×109/L。血培养:阴性。
  患者女,83岁,因胸闷、憋气2周入院,1年前因阵发房颤长间歇植入DDD起搏器,既往陈旧性多发脑梗死7年,无高血压、糖尿病病史。查体:血压130/65mmHg;全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺(-),心界不大,心率63次/分,心律齐,未闻及病理性杂音;余未见明显异常。入院后10天出现反复发热,最高体温38.5℃,血常规:白细胞6.10×109/L,中性细胞百分比62.6%,血红蛋白97g/L,血小板265×109/L。血培养:阴性。超声心动(图A、B):右房内团块样回声,性质待定;上腔静脉入口处赘生物可能性大,右房粘液瘤不除外;左房增大,三尖瓣中度返流。肺CT(图C):右心房内可见心脏起搏器电极导线置入,并可见一类圆形充盈缺损影,大小约36×24mm,平扫CT值30HU,增强扫描未见明显强化。给予华法林抗凝、给予头孢类,喹诺酮类类抗生素治疗无效,患者仍反复发热。后给予开胸探查及起搏器电极导线拔出。术中右房内紧邻起搏电极导线可一大小约2.5cm×2.0cm暗红色类圆形肿物(图E,白色箭头)。术后病理证实为右房粘液瘤(图D、E、F)。术后患者恢复良好,未再出现发热。365医学网 转载请注明

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  图1 A、B图:右房内可见椭圆形等回声团块,大小约2.06×2.85cm,附着于房间隔,基底部宽0.9cm,随心动周期摆动。C图:右心房可见一类圆形充盈缺损影,大小约36×24mm,平扫CT值30HU,增强扫描未见明显强化。365医学网 转载请注明

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  图2 E图:体外循环支持下,开胸探查,自右心耳切开右心房,手术直视下紧邻起搏电极导线可见一大小约2.5cm×2.0cm暗红色类圆形肿物(白色箭头)。D图:肿瘤切除标本(3.5×2.3×1.5cm)。G、F图:肿瘤细胞呈梭形、星芒状,背景富于粘液,局灶伴出血,符合粘液瘤。 365医学网 转载请注明
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  讨论 365医学网 转载请注明
  本文报道起搏器植入1年后,反复发热、右心房巨大赘生物一例。患者高龄,因房颤长间歇植入起搏器1年,入院后反复发热。其诊疗思路如下:首先,起搏器植入患者考虑是否存在起搏器相关感染?超声心动及胸部CT示右房内巨大赘生物,均提示感染性心内膜炎的可能。但患者血象正常,血培养阴性,同时抗生素治疗无效,仍反复发热,感染性心内膜炎诊断随即排除。其次,患者同时存在阵发房颤、心房内巨大的赘生物,是否存在心房内血栓形成?但赘生物位于右心房、同时抗凝治疗无效,均不支持右心房内血栓的诊断。最后,考虑患者是否存在心脏的原发肿瘤?最终在体外循环支持下开胸探查,行右房肿物切除,术后病理证实为心房粘液瘤。 365医学网 转载请注明
  心脏原发肿瘤发生率约为0.0017%~0.19%1,而心房粘液瘤约占心脏原发肿瘤的30~50%。心脏粘液瘤起源于心内膜下的间叶组织,常为单发,也有多发及家族性病例,多为良性,但也有复发和转移。心脏粘液瘤可见于各个心腔,其中左心房粘液瘤约占心脏粘液瘤的75%,右心房粘液瘤约占20%。 365医学网 转载请注明
  临床表现取决于肿瘤的大小、位置和活动度等。临床表现主要有胸闷、气促、心悸、晕厥、栓塞以及急性心衰的表现。主要由肿瘤部分或完全阻塞瓣膜或流出道、流入道所致。症状往往随体位变化加剧或减轻。 365医学网 转载请注明
  随诊断技术进步,老年患者粘液瘤的发生率也在增加,一项100例粘液瘤患者的研究显示2,70岁以上老年患者粘液瘤的发生率为19%。另一项回顾性研究发现,63例粘液瘤患者,平均年龄在68~88岁之间3。目前文献尚无起搏器植入后发生粘液瘤的报道。 365医学网 转载请注明
  粘液瘤患者可以无任何临床症状,仅表现为长期的反复发热1,这一点应当引起临床医生的注意。长期反复发热,心房内肿物,应当警惕粘液瘤的发生。另外,植入心律管理装置患者,长期发热,心房内巨大赘生物,除了排除感染性心内膜炎以外,还应当警惕心房粘液瘤的可能,超声心动图以及经食道超声心动图有助于粘液瘤的诊断。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
1. Gavrielatos G, Letsas KP, Pappas LK, Dedeilias P, Sioras E, Kardaras F. Large left atrial myxoma presented as fever of unknown origin: a challenging diagnosis and a review of the literature. Cardiovascular pathology : the official journal of the Society for Cardiovascular Pathology 2007;16:365-7. 365医学网 转载请注明
2. Loire R. [Myxoma of the left atrium, Clinical outcome of 100 operated patients]. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 1996;89:1119-25. 365医学网 转载请注明
3. Vasquez A, Sethi G, Maximov M, Marcus FI. Atrial myxomas in the elderly: a case report and review of the literature. The American journal of geriatric cardiology 2004;13:39-44. 365医学网 转载请注明
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作者简介
昃峰
单位:北京大学人民医院
简介:  山东淄博人,医学博士。现任北京大学人民医院心内科副主任医师,副教授。   中华医学会心电生理及
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