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心力衰竭合并室性心律失常的发生机制和治疗
作者:唐其柱[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W111975  
2016/3/29 10:52:12    
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    心衰的发生发展常常伴随室性心律失常的发生,心衰患者室性心律失常的发生率高达 80%。Framingham研究中50%~60%的心衰患者死于SCD(SCD)和心律失常, SCD患者中50%~75%与室性快速性心律失常有关。因此探讨室性心律失常的发生机制和治疗措施对慢性心力衰竭治疗和预后尤为重要。
    心衰的发生发展常常伴随室性心律失常的发生,心衰患者室性心律失常的发生率高达 80%。Framingham研究中50%~60%的心衰患者死于SCD(SCD)和心律失常, SCD患者中50%~75%与室性快速性心律失常有关。因此探讨室性心律失常的发生机制和治疗措施对慢性心力衰竭治疗和预后尤为重要。365医学网 转载请注明
1 发生机制365医学网 转载请注明
1.1 RAAS激活365医学网 转载请注明
    心衰时心排血量下降,肾血流量降低直接导致肾小球分泌肾素至血液循环中,血浆肾素经血管紧张素转换酶转变成血管紧张素II,除其本身对心室重构影响外也可直接刺激肾上腺皮质分泌醛固酮,导致心衰患者钠水潴留并钾离子代谢失衡。心衰时交感神经系统显著激活,血浆儿茶酚胺骤增,诱发心律失常。儿茶酚胺长期过度刺激还可导致心肌а1、β 肾上腺受体上调及β 肾上腺受体不同亚型表达失衡。正是基于以上认识,目前ACEI或ARB、β受体阻断剂已成为心力衰竭治疗的基石。365医学网 转载请注明
1.2 心肌重构365医学网 转载请注明
    心肌重构是指在内源性或外源性因素影响下,正常心脏心肌结构和功能的不断调整,主要表现为左心室和(或)右心室空间构象和生物学效应的改变。高血压、心肌缺血、瓣膜病和心肌疾病等多种心血管疾病均可引起心肌重构,现已公认心肌重构是许多严重心血管疾病发展为心衰的共同通路。365医学网 转载请注明
    心肌纤维化在心肌重构中占有极其重要的地位。通过临床病理标本,我们发现心肌纤维化见于多种心源性疾病和非心源性疾病,其危害巨大。心肌纤维化使室壁僵硬度增加,心脏顺应性降低。此外,增多的纤维胶原包裹心肌细胞导致电传导障碍;同时阻碍氧扩散加重心肌缺氧。正在进行临床前研究的松弛素给心衰患者的抗纤维化治疗带来了一线曙光。365医学网 转载请注明
1.3 心肌细胞离子通道改变365医学网 转载请注明
    Ca2 +是参与心脏兴奋-收缩耦联的重要环节,心衰发生时,SERCA2a表达下调导致肌浆网对细胞质中钙离子的摄取减少,而Ryr2功能的失调则导致肌浆网Ca2+向细胞质中渗漏增多。心衰竭时心肌细胞中钠通道、钾通通道密度和分布改变,细胞内外Na+和K+浓度失衡。新近的研究表明心衰时血镁浓度下降,Mg2+作为细胞辅助因子能帮助心肌重建氧化代谢和补充高能磷酸化合物的储存,Mg2+-ATP复合物是肌肉收缩和舒张过程中酶促反应的底物。365医学网 转载请注明
1.4 其他365医学网 转载请注明
    甲状腺功能障碍或甲状腺病变,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,家族遗传性基因多态性心也加剧了心衰合并室性心律失常的发生发展。365医学网 转载请注明
2 治疗措施365医学网 转载请注明
2.1 重视心衰本身的治疗365医学网 转载请注明
    治疗心衰合并室性心律失常,首先应当重视心衰本身的治疗。所有射血分数降低的心衰患者ACEI或ARB、β受体阻滞剂。醛固酮受体阻断剂也是指南明确规定的心衰治疗的Ⅰ类适应证, ACEI或ARB、β受体阻滞剂足量后,射血分数仍≤35%, CR>30ml/min、K+<5.0 mEq/dL时选用。此外,及时寻找和纠正室性心律失常诱因,包括缺氧、电解质紊乱等,尤其是低血钾及低血镁。365医学网 转载请注明
2.2 抗心律失常药物选择365医学网 转载请注明
    β受体阻滞剂:β受体阻滞剂已被证实能有效治疗室性心律失常、减少SCD发生,且是目前唯一能改善心衰合并心律失常预后的药物。临床上应选用高心脏选择性兼具脂溶性且无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。365医学网 转载请注明
    胺碘酮:其对室性心律失常的抑制作用较强,也是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物,目前研究显示其对生存终点呈中性作用。我们的一项汇萃分析显示,胺碘酮治疗慢性心衰合并室性心律失常能够显著降低室性心律失常发生率,SCD率和全因死亡率。目前指南推荐,当心衰合并血流动力学稳定的持续性室速或电复律后室速复发者,胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10 min),如无效可于10-15min后追加150mg,用法同前,而后静脉滴注1 mg/min×6 h,继以0.5 mg/min×18 h(Ⅰ类,C级);如已植入ICD、经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(Ⅰ类,C级)。365医学网 转载请注明
    醛固酮受体拮抗剂: RELES试验显示,NYHA III-IV级,LVEF≤40%,安体舒通(25mg/d)组SCD发生率降低29%。PHESUS研究中,依普利酮使全因死亡率降15%,SCD发生率降低21%。365医学网 转载请注明
    伊伐布雷定:窦性心律, ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂足量,心率≥70次/min, NYHA III-IV级, EF≤35%,且持续存在症状的心衰患者,可加用伊伐布雷定(II a)。窦性心律,EF≤35%, 心率≥70次/min,不能耐受患β受体阻滞剂治疗患者,可在ACEI或ARB, MRA的基础上,考虑加用伊伐布雷定(II b)。365医学网 转载请注明
2.3置入性器械治疗365医学网 转载请注明
    ICD:MADIT II 8年的随访研究提示,射血分数30%以下,NYHA II-III级患者可从ICD中获益,因此在心梗后1-3月应重新评估左室功能,对射血分数较低,NYHA II-III级患者考虑置入ICD。对于接受最佳药物治疗后仍有导致血流动力学不稳定室性心律失常患者,且预期存活时间>1年的患者,推荐植入ICD (I, A);对于接受最佳药物治疗,左室射血分数水平正常,且预期存活时间 >1 年患者,若反复发作持续性室速,应考虑植入 ICD(IIa,C)。365医学网 转载请注明
    CRT/CRT-D:心脏再同步治疗以其卓越的疗效逐渐成为一种心力衰竭的有效治疗手段。多项随机对照临床试验表明,在最佳药物治疗基础上,CRT可改善症状,提高生活质量,降低HF死亡率,降低全因死亡率和心源性SCD风险,逆转心室重构。在最佳药物治疗基础上,NYHA III-IV级, LVEF≤35%、QRS≥120ms、窦性心律,考虑植入CRT/CRT-D(I A);在最佳药物治疗基础上,NYHA III-IV级, LVEF≤35%、QRS≥120ms,房颤律,考虑植入CRT/CRT-D(II a)。365医学网 转载请注明
2.4 神经调节365医学网 转载请注明
    目前,一些个案报道肾交感神经消融成功用于治疗电风暴等恶性心律失常,对反复发作性室性心动过速或电风暴的患者来说,肾交感消融或许是一种值得期待的新的治疗选择。365医学网 转载请注明
对于调节迷走神经来说,NECTAR-HF和ANTHEM-HF两项研究得出不一致的结论。前者得出的结论表明直接刺激迷走神经无效;而后者得出的结论是能够改善射血分数,减缓心率并增加运动耐量。这两种新方法都有待大样本的临床随机对照实验来进一步证实。365医学网 转载请注明
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作者简介
唐其柱
单位:武汉大学人民医院
简介:  武汉大学人民医院(湖北省人民医院)院长,心血管内科教授、主任医师、博士生导师。中国医师协会心血管
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