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治疗STEMI,溶栓后PCI仅仅是直接PCI的“备胎”吗?
作者:365编辑  
文章号:W112069  
2016/4/7 9:41:50    
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  (365医学通讯社 报道)“美国芝加哥时间4月3日上午,中华医学会心血管病学分会和美国心脏病学会(CSC&ACC)联合研讨会正式开启。会上,来自上海交通大学附属仁济医院的何奔教授以“治疗STEMI,溶栓后PCI仅仅是直接PCI的“备胎”吗”为题,详尽阐述了溶栓治疗对STEMI患者的重要作用。   溶栓治疗不如直接PCI,证据未必可靠   以往,溶栓后PCI曾一度被视为一种万不得已而为之的治疗策略,是无法获得直接PCI的一种替代疗法。

  (365医学通讯社 报道)“美国芝加哥时间4月3日上午,中华医学会心血管病学分会和美国心脏病学会(CSC&ACC)联合研讨会正式开启。会上,来自上海交通大学附属仁济医院的何奔教授以“治疗STEMI,溶栓后PCI仅仅是直接PCI的“备胎”吗”为题,详尽阐述了溶栓治疗对STEMI患者的重要作用。 365医学网 转载请注明
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  溶栓治疗不如直接PCI,证据未必可靠 365医学网 转载请注明
  以往,溶栓后PCI曾一度被视为一种万不得已而为之的治疗策略,是无法获得直接PCI的一种替代疗法。这一观点主要来源于2003年Keeley发表在Lancet的荟萃分析——针对PCI和溶栓的23项随机性研究,该研究比较了直接PCI和溶栓治疗之间的差异。结果显示,溶栓的死亡率比直接PCI的死亡率高约2%。但是,在该研究中,患者溶栓治疗后不再行PCI,使用的溶栓药物也不统一,所纳入的患者发病时间窗是12小时以内的。何奔教授提出,如果溶栓不作为治疗终点,溶栓后进行了PCI呢?如果选择的是纤维蛋白特异性的溶栓药物呢?如果入选的是6小时以内的患者呢?结果还会是2个百分点的死亡率差异吗?实际上对于发病时间较短的患者,直接PCI的效果未必优于溶栓治疗。CAPTM研究结果显示,STEMI小于2小时患者进行溶栓治疗,死亡率低于直接PCI;PRAGUE-2研究则显示,STEMI小于3小时患者进行溶栓治疗,死亡率和直接PCI一样。目前的研究证据还表明,除了PCI与溶栓的时间延搁决定了疗效以外;年龄,梗死部位,TIMI风险积分都是影响这两个方法选择的因素。因此,简单地认为直接PCI比溶栓能降低2个百分点的死亡率是一种“形而上学”的思维。 365医学网 转载请注明
  溶栓治疗后PCI的安全性验证 365医学网 转载请注明
  从溶栓和PCI的关系角度分析,在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA为直接PCI;溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI称为补救PCI;拟行直接PCI的患者,在术前有计划地预先使用溶栓或ⅡbⅢa抗血小板药物,以期望尽早开通IRA,这种称为易化PCI。早年发现溶栓后早期PCI疗效不佳的原因主要是溶栓使纤维蛋白降解后形成FDP,诱导了凝血酶激活,引起更强的血小板聚集。因此溶栓后血小板被异常激活,加上当时没有快速起效的抗血小板药物,导致冠脉事件增多;而对于溶栓未成功的患者,进行补救性PCI,虽有一定的疗效但仍然有很高的死亡率。然而,随着介入技术、器械、溶栓/抗栓药物的进展以及对时间窗研究的深入,人们逐渐发现不应简单地把即刻理解为立即,或者把溶栓后PCI 理解为易化PCI。近年来随着抗血小板药物使用的规范,越来越多地认识到,溶栓以后不能马上进行PCI,要等溶栓药的“药性”冷却一下,才能做PCI。因此指南规定,溶栓后早期PCI需在3~24 h进行,溶栓早期不宜行PCI。 365医学网 转载请注明
  为验证溶栓治疗后PCI可行性与安全性,何奔教授及其团队早在09年就开始探索这方面的工作。他们探索了50mg rt-PA溶栓后早期进行PCI的安全性与有效性,研究显示,溶栓后行早期PCI,不增加住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率;分别用CTFC和TMPFC方法评价心外膜与心肌的血流灌注,均显示溶栓后3~6 h血流灌注较好。据此得出初步结论:(1)rt-PA 50 mg半量溶栓成功率(血流≥量溶栓成功率级)为76%;(2)溶栓后PCI安全,未增加出血及其他并发症;(3)溶栓后PCI进一步增加心外膜血流灌注和心肌再灌注;(4)溶栓结束后在3~6 h行PCI可获得更好的心外膜和心肌灌注。以上结果于2010年发表于“溶栓与血栓”杂志并被中国医学论坛报评为当年度心血管领域的十大进展。初步奠定了溶栓后PCI的安全性与有效性,与国外欧美指南几乎同步证实了这一概念。 365医学网 转载请注明
  溶栓治疗后PCI效果不弱于直接PCI 365医学网 转载请注明
  在论证溶栓治疗后PCI是否弱于直接PCI时,何奔教授列举了4项临床研究结果,从循证医学角度证明,溶栓后PCI效果不亚于直接PCI。(1)Fast-MI注册研究。研究结果表明,溶栓治疗和直接PCI相比,调整的5年死亡率危险比无显著差异。对于不能进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者,药物介入策略也是一个可以选择的替代方案;(2)STREAM研究。该研究将发病3小时内的 STEMI 患者随机分配到药物介入联合组(TNK+PCI)或直接 PCI 组,结果显示,一年后药物介入联合组和直接 PCI 组全因死亡率及心源性死亡率均相似;(3)何奔教授团队基于6项比较溶栓后3~24 h行PCI与直接PCI的临床研究的荟萃分析显示,两者全因死亡率和TIMI 3级血流达标率皆显示溶栓后PCI稍好于直接PCI,但整体无差别;心衰发生率溶栓后PCI略优于直接PCI,再梗发生率则相反,但无显著差异。严重出血发生率两者整体无差异;(4)何奔教授及团队目前正在开展的EARLY-MYO研究。使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg,发病时间<6 h的患者分别行溶栓治疗后PCI和直接PCI,比较两者差异。以磁共振为基础的心肌损伤评价,初步结果显示,两组患者TIMI 3级血流达标率相近,左室射血分数、梗死面积无差异,评价微循环障碍的两项指标也无显著差异,溶栓治疗后PCI组微循环障碍与心肌内出血均与直接PCI组相似。上述4项试验的结论充分证明了溶栓治疗后PCI治疗效果并不劣于直接PCI治疗。 365医学网 转载请注明
  在总结发言时,何奔教授表示,溶栓不是 STEMI 治疗的终点,而是连接STEMI患者与介入治疗的桥梁,应及早恢复血流、挽救心肌、保证后续治疗。溶栓治疗后PCI,为医师和患者提供了更多的选择,尤其在我国广大不发达地区,没有条件进行直接PCI的,溶栓后PCI应该是一个重要的值得推广的措施。它是一种有效的治疗办法,不应该仅仅成为直接PCI的“备胎”。最近,我国急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识明确提出溶栓后可以进行PCI,相信未来的中国,尤其是广大的农村及欠发达地区,溶栓后PCI将有着一个极其光辉和美好的前景。 365医学网 转载请注明

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