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延迟钆增强能成为扩张型心肌病猝死预测因子吗?
作者:汪朝晖[1] 廖玉华[1] 
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院[1]  
文章号:W112226  
2016/4/18 10:05:00    
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    摘要:扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常见的原发性心肌疾病,以左心室扩大及泵功能衰竭为主要临床特征,死亡率高。心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)占DCM总死亡率的30%,心肌纤维化是其重要病理基质。
    摘要:扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常见的原发性心肌疾病,以左心室扩大及泵功能衰竭为主要临床特征,死亡率高。心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)占DCM总死亡率的30%,心肌纤维化是其重要病理基质。LGE-CMR是目前公认的判断心肌纤维化的无创检查方法,多项研究揭示延迟钆增强(late gadolinium enhancement,LGE)阳性预示着DCM患者SCD风险增加,而LGE阴性发生SCD的几率大为降低,因此LGE-CMR结合经典指标LVEF有助于DCM患者发生SCD的预测,为临床决策尤其是植入自动心脏复律除颤器( implantable cardioverter defibrillator,ICD)的选择提供帮助。365医学网 转载请注明
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常见的原发性心肌疾病,以左心室扩大及泵功能衰竭为主要临床特征。尽管针对心衰的药物治疗和装置治疗已大大改善病人的预后,但DCM的5年死亡率仍高达20%[1]。其主要死亡原因为心力衰竭和恶性心律失常致心源性猝死,后者占到DCM总死亡率的30%,DCM是仅次于冠心病的导致心源性猝死的第二大病因。365医学网 转载请注明
    心源性猝死可由室性心动过速(Ventricular Tachycardia,VT)/心室颤动或心室静止所导致[2],针对心室静止所致心源性猝死的研究逐渐增多,但对其机制仍了解甚少[3],目前的心源性猝死预测因子的研究主要是针对快速心律失常,临床预防 DCM 心源性猝死的最有效方法亦是针对快速室性心律失常植入自动心脏复律除颤器( implantable cardioverter defibrillator,ICD),ICD的应用使不少DCM患者避免了SCD的发生,然而随访结果[4]显示许多植入ICD进行一级预防的患者并没有发生致命性心律失常,而ICD不恰当的放电却影响病人的生活质量甚至产生心理疾病,更兼ICD价格昂贵,给社会和家庭造成严重的经济负担,因此,如何对DCM患者中SCD危险人群进行准确的识别,使ICD的治疗更好地发挥其作用仍是一项艰巨的任务。365医学网 转载请注明
    既往多项临床研究表明,左室射血分数(LVEF)是 DCM 患者发生 SCD 的独立预测因子,因此目前指南推荐的ICD 植入适应症主要依据 LVEF 值和NYHA心功能分级[5,6],然而许多 LVEF 值 >35% 的患者发生了心脏性猝死,许多 LVEF<35% 的患者却是 SCD 的低危人群[7]。对DCM 患者进行危险分层,识别SCD高危患者具有重要的临床意义。仅依靠 LVEF 来判断患者发生 SCD 的风险是不够的,急需寻找其他更具预测强度的危险因素。365医学网 转载请注明
    一些被广泛研究的临床预测因子,如QRS间期长度、QT离散度、心率变异性、碎裂QRS波、信号平均心电图等均能对DCM 猝死的预测起一定作用,但是这些预测因子强度均不足且缺乏随机对照 [8],有创心内电生理检查也不可能常规开展。重新审视DCM致死性心律失常发生机制:DCM中心肌细胞数目减少并被纤维组织代替,这种改变是产生各向异性传导和折返性心律失常的病理基础,是DCM发生心律失常的主要机制之一。心肌纤维化与收缩功能受损相关,为心室折返性心律失常提供了基质[9-11]。365医学网 转载请注明
    心肌纤维化指心肌中胶原纤维沉积过度,胶原浓度、容积分数明显升高,造成胶原比例失调和排列无规律。心内膜心肌活检毫无疑问是检测心肌纤维化的“金标准”,但由于有创性、钳夹部位造成结果偏倚等特点使其临床应用明显受限。随着影像检查手段的进步,目前延迟钆增强心脏磁共振成像(LGE-CMR)技术为临床发现心肌纤维化提供了一个可行的无创检查方法。365医学网 转载请注明
    钆是一种稀土元素,其分子量小(<1000Da),具有亲水性,因此易于穿透并聚集于细胞间质,在含水组织中尤易聚集。小分子的钆对比剂属于非特异性细胞外间隙磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)对比剂, 不能进入细胞内,无特殊的靶器官。静注后,迅速分布到全身血管系统,随即弥散到血管外细胞间隙,并很快达到平衡期, 97% 以上经肾脏排出。365医学网 转载请注明
    心肌纤维化和水肿均可致钆聚集[12]。心肌钆对比剂延迟增强MRI能够全面评价心脏结构、功能、心肌灌注和活性,提供诊断、治疗和预后等重要信息。延迟钆增强(Late Gadolinium Enhancement,LGE)的机制主要基于如下两点:1、钆对比剂为细胞外对比剂,不能通过正常细胞膜;2、正常心肌细胞排列紧密,占据心肌组织的绝大部分空间,而细胞间质组织所占比例很小,因而钆在正常心肌中分布稀少。急性心肌损伤(如急性心肌梗死、急性心肌炎)时,心肌细胞膜破裂,间质水肿,导致细胞外间隙增大,钆通过受损的细胞膜弥散入细胞内,使局部钆浓度增高。慢性心肌损伤(如慢性心肌梗死、非缺血性扩张型心肌病)时,心肌细胞已被纤维瘢痕组织所取代,胶原纤维间的组织间隙与正常心肌细胞间的组织间隙相比明显增大,因此钆在瘢痕区出现浓集[13]。上述机制有助于理解不同心脏疾病的不同延迟强化形式。365医学网 转载请注明
    非缺血性扩张型心肌病所致的心肌瘢痕在LGE-CMR中表现为斑片状心外膜下或室壁中层纵向条纹状亦或整个心内膜下强化更为常见[14]。此外T1像对比增强扫描可用于评估扩张型心肌病患者的弥漫性非缺血性心肌纤维化,T2像上还可区别心肌损伤与心肌水肿。应用心脏磁共振成像(Cardiac Magnetic Resonance,CMR)多种不同序列综合评估心脏疾病,可准确的对心脏结构形态及功能作出评估,寻找到致心律失常性心肌病灶。Sasaki et al.[15]等在电生理检查中发现心肌中层LGE是SCD/VT的预测因子,一个重要的原因即局灶性心肌纤维化能够增强折返机制。365医学网 转载请注明
    因此,从成像原理上看LGE的存在能够反映DCM患者心肌纤维化的部位和范围,而心肌纤维化与恶性心律失常之间有着千丝万缕的联系[9-11],由此推测LGE是否具有对恶性心律失常和心源性猝死的预测价值呢?365医学网 转载请注明
    Gulati A 等[16]于2013年在 JAMA 上发表一篇临床研究,这一前瞻性纵向调查研究纳入472例行LGE-CMR检查的扩张性心肌病患者,进行平均 5.3 年的随访,主要临床终点事件为全因死亡,次要终点事件为心血管死亡、心脏移植、ICD 放电等。结果显示,在5.3年的中位随访期内,发现中壁纤维化的142例患者中有38例死亡(26.8%),无纤维化的330例患者中有35例死亡(10.6%)(风险比[HR], 2.96 [95% CI, 1.87-4.69]; 绝对风险差异, 16.2% [95% CI, 8.2%-24.2%]; P < .001)。研究者观察到,纤维化患者群中有42例(29.6%)达到心律失常复合终点,与之相比,无纤维化症状的患者中有23例达到这一终点(7.0%) (HR, 5.24 [95% CI, 3.15-8.72]; 绝对风险差异,22.6% [95% CI, 14.6%-30.6%]; P < .001)。校正LVEF及其它常规预后因子后,纤维化的发生率及其程度与全因死亡率之间存在独立性、增益性相关。纤维化与心血管死亡率或心脏移植 ,SCD或SCD幸存,以及HF复合终点同样存在独立性相关。LVEF联合纤维化可显著性改善全因死亡率和SCD复合终点的风险分级。研究者由此得出结论,在LVEF指标基础上通过LGE-CMR成像技术对中壁纤维化进行评估可为非缺血性扩张型心肌病患者提供独立性预后信息,其对预后的预测价值独立于 LVEF。365医学网 转载请注明
    Marra等[17]入选137例DCM患者,通过3年随访评价心肌纤维化的存在及分布范围对DCM患者发生恶性心律失常风险的预测能力,观察的主要复合终点为持续性室性心动过速、ICD植入、心室颤动及心源性猝死。结果发现,76例(55.5%)患者左心室延迟钆强化(LV-LGE)为阳性,其中22例(16.1%)达到主要复合终点,Kaplan-Meier分析显示LV-LGE的存在与恶性心律失常事件的发生显著相关;多变量回归分析仅LV-LGE为恶性心律失常的独立预测因子,其他如性别、年龄、NYHA心功能分级、左束支传导阻滞、LGE部位、范围等均无预测恶性心律失常的作用。365医学网 转载请注明
    近期,Duan等[18]的荟萃分析从402篇相关文章中最终筛选出13项符合入选标准的临床研究,共1675例DCM患者,平均随访3年。结果显示LGE阳性与全因死亡(p<0.00001)、心血管死亡(p=0.0003)及主要恶性心律失常事件(p<0.00001)和心源性猝死(p=0.0001)均显著相关。该项meta分析表明,LGE阳性患者发生恶性心律失常事件的几率较LGE阴性者增加4倍。该荟萃分析同样提示LGE可能成为SCD的重要预测因子。365医学网 转载请注明
    进一步,延迟钆强化的部位和范围对DCM的预后有无影响?Chimura等[19]有不同的发现:作者入选175例LVEF<=35% 的非缺血性扩张型心肌病患者,NYHA分级II-III级,平均年龄60+15岁,平均LVEF29+5.4%。通过LGE-CMR判定心肌纤维化的存在与否及存在部位,临床事件定义为SCD或致命性心律失常,平均随访5.1+3.3年。结果发现,LGE可在122例(70%)患者中检测到,无LGE组患者没有致命性心律失常的发生;18次室速和8次室颤均见于LGE阳性患者(p<0.01)。LGE预测致命性心律失常的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、34%、15%、100%;多变量分析显示间隔部和侧壁心肌中层LGE与致命性心律失常强烈相关(Hazard Ratio 23.1, CI:2.88-184.9, p=0.003)。365医学网 转载请注明
    综上可见,LGE-CMR是评价心肌纤维化的极具临床应用价值的无创检查方法,其对致命性心律失常和心源性猝死有很好的阳性和阴性预测价值,尤其是LGE阴性者发生SCD的可能性极低,这一重要无创检查结合LVEF大大有助于临床治疗决策的确立。LGE在DCM患者心源性猝死中的预测价值值得更多临床研究给予关注。365医学网 转载请注明
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参考文献: 365医学网 转载请注明
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转自2016年02期《临床心血管病杂志》 365医学网 转载请注明
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作者简介
汪朝晖
单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
简介:  简 介:现任武汉市心血管病学会委员,《临床心血管病杂志》编委,曾获教育部科技进步二等奖1项和湖
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