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DCB治疗CTO
作者:赵雷[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W112284  
2016/4/21 8:44:32    
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    冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion,CTO)病变定义多指原冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管腔狭窄其结果导致血管完全闭塞,被冠脉造影证实正向TIMI血流为0级。通常闭塞时间超过3个月的病变,考虑为慢性病变(chronic)。CTO病变约占全部冠脉造影的20-40%,约占全部PCI病例的10%~20%。

    冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion,CTO)病变定义多指原冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管腔狭窄其结果导致血管完全闭塞,被冠脉造影证实正向TIMI血流为0级。通常闭塞时间超过3个月的病变,考虑为慢性病变(chronic)。CTO病变约占全部冠脉造影的20-40%,约占全部PCI病例的10%~20%。因为CTO病变开通成功率低,手术过程复杂,风险高,因此CTO病变的开通属于PCI治疗中的顶级技术,随着各种CTO相关新导丝、新器械和新技术的发展,CTO开通的成功率逐渐增高,很多技术成熟的中心CTO病变开通成功率都能达到90%以上。但随着CTO病变开通成功率的升高,再通后病人出现再狭窄及再闭塞的病人也逐年增多,究其原因,与CTO 病变本身的病变特点有密切关系。病变两端有大量的纤维结缔组织及钙化形成,就构成较硬的纤维帽,导致开通后支架较易发生贴壁不良,病变中包含血栓,脂质,胶原纤维,钙化沉积和大量的微血管通道,成分复杂,因此各种免疫细胞及介质活跃,都是CTO病变较易发生血栓栓塞及再闭塞的原因。365医学网 转载请注明
    既往对于CTO病变的治疗,开通以后置入药物洗脱支架是主要的治疗方法,但是置入药物涂层支架后仍然面临支架内再狭窄及再闭塞的问题,在药物涂层球囊(Drug Coating Balloon ,DCB)时代以前,只能再次置入药物涂层支架治疗,会进一步导致管腔缩小,增加支架内再狭窄率。DCB问世以后,出现大量的临床试验与观察,结果比较鼓舞人心。365医学网 转载请注明
    药物涂层球囊对CTO病变的治疗大致分为支架内CTO与原发的CTO病变两大类。目前DCB的研究多集中于支架内再狭窄(In-stent Stenosis,ISR),支架内CTO虽无直接的临床试验结果,但应该与支架内再狭窄接近,另一类则是对于CTO病变的治疗,目前只有一个PEPCAD CTO临床观察。365医学网 转载请注明
    2006年,第一个药物涂层球囊应用在支架内再狭窄研究PACCOCATH ISR I与2007年的PACCOCATH ISR II结果显示:6个月随访时DCB组和普通球囊组的晚期管腔丢失分别为(0.1±0.5)mm和(0.8±0.8)mm(p<0.01)、再狭窄率分别为6%和49%;MACE事件在普通球囊组为46%,而DCB组为11%,并且在2年随访期间未发生支架内血栓事件,证明DCB 与非涂层球囊相比同样安全,且更加有效。365医学网 转载请注明
    PEPCAD I 试验显示使用药物球囊扩张的小血管病变患者随访6 个月, DCB组和DCB加裸支架组比,晚期管腔丢失分别为(0.18±0.38) mm和(0.67±0.67) mm(P<0.01);再狭窄率分别为5.5%和40%;MACE事件分别为6.1%和33.3%,靶病变再次血运重建率分别为4.9%和30%。PEPCAD II 试验则进一步比较了SeQuent Please  与Taxus 支架的疗效, 6个月的随访结果显示,与植入Taxus支架比较,单纯PCB而不植入支架组效果更好,并且安全。植入Taxus支架组1例因为支架内血栓而再发心肌梗死,单纯PCB组无心肌梗死发生,晚期管腔丢失分别为(0.45±0.69)mm和(0.19±0.39)mm;再狭窄率分别为20.8%和3.7%;MACE事件分别为22%和4.8%,靶病变再次血运重建率分别为18.6%和3.2%。这项结果表明,对于支架内再狭窄,PCB在安全性和有效性上可能优于目前广泛采用的普通球囊扩张后植入药物支架,DCB组晚期管腔丢失MACE 事件的发生率显著低于DES 组。PEPCAD III 试验实验组的PCI方案为DCB加裸金属支架的组合,对照组为Cypher支架(Corids/强生)。主要终点为支架内晚期管腔丢失和晚期病变段内管腔丢失。结果显示,紫杉醇洗脱球囊扩张后置入金属裸支架组的晚期支架内管腔丢失明显高于DES(0.41mm vs 0.16mm,P<0.001),且9个月时靶病变再次血运重建(13.8% vs 6.9%,P<0.001)、靶血管再次血云再建率(10.5% vs 4.7%,P<0.01),心肌梗死(4.6% vs 0.3%,P<0.001)以及支架内血栓的发生率也明显增加(2.0% vs 0.3%,P<0.05)。2009年,TCT会议公布的PEPCAD V研究入选了28例分叉病变的患者,该研究旨在评估DCB处理分叉病变的有效性和安全性。研究结果显示,药物洗脱球囊可使主支的狭窄率从70%降至15%,9个月时主支造影成功率为97%,边支的造影成功率为89%。在DCB组晚期管腔丢失为0.12~0.20mm,而DCB扩张后置入金属裸支架处理夹层和血管弹性回缩的患者晚期管腔丢失为0.38~0.73 mm,且MACE发生率较高(9个月10.7%)。可见,联合应用药物洗脱球囊及金属裸支架方面还需要更多的证据和经验。 PEPCAD Ⅳ DM试验研究显示合并糖尿病患者新生的冠状动脉狭窄病变中药物涂层球囊加合金支架疗效优于药物涂层支架。从前述系列试验结果来看,DCB的前景是令人鼓舞的,但这些研究的例数都偏小,从循证医学的角度不能彻底阐明DCB的优势,其疗效还需要将来更大规模的试验来证实。另外,Cypher支架在PEPCAD III的研究中的表现出乎人们的预料,如果该试验不应用裸金属支架结果可能会不同,但毕竟DCB-裸金属支架的组合与Cypher支架相比,并没有达到非劣性标准。因此DCB的推广仍然需要大量循证医学证据对其进行最终的评价。365医学网 转载请注明
    目前针对原发的CTO病变,并没有更多的临床观察与结果证实其疗效,目前仅有的PEPCAD CTO试验也是评价药物涂层球囊联合裸金属支架治疗慢性闭塞性病变的有效性和安全性,而不是DCB与DES 的头对头研究。该试验是2008年4月29开始,至2009年4月6日共有48例患者入选,病变血管直径为2.5mm-4.0mm,主要终点是6个月的晚期管腔丢失,次要终点是6个月的血管狭窄百分比,6个月二次血管造影再狭窄率,观察30天,6个月,12个月,24个月的靶血管的再次血管成形术及MACE,研究结果发布在2012年的Publication CCI上,显示DCB+BMS组与DES组12个月TLR 均为14.6%,MACE率分别为14.6%和18.8%,血管造影和临床结果两组无显著差异。对于需要较短双联抗血小板治疗、已接受抗凝治疗或者存在DES置入禁忌症的患者,DCB不失为一种有优势的替代方式。但是由于为单臂研究、病例数少,远期效果还需要进一步期待。365医学网 转载请注明
    TOSCA研究显示,CTO在植入BMS后再狭窄率和再闭塞率分别超过50%和10%,RESEARCH研究显示,随访6个月和1年均显示DES较BMS可明显降低再狭窄率和MACE率,至3年二者再狭窄率及MACE率无明显差异。这说明DES可能增加晚期血栓的发生率,其原因之一可能是药物支架表面的聚合物载体抑制了内皮细胞的修复和愈合过程。DCB能否弥补DES不足或替代DES 成为新的研究热点。CTO病变患者往往年龄较大,合并糖尿病比例较高,病变长,斑块负荷大,钙化重,介入治疗中使用支架数较多,术后再狭窄和再闭塞的发生率远高于非完全性闭塞病变,以上临床试验也恰恰证明了药物涂层球囊在支架内再狭窄、小血管病变、分叉病变中以及合并糖尿病患者的冠脉狭窄病变中有较好的疗效,而这些病变往往是导致CTO病变发生的原因。另外药物涂层球囊治疗CTO病变还有一个优势,术后仅需短期口服氯吡格雷,因为药物球囊所释放的药物仅在血管壁停留2-3天,这样较药物涂层支架晚期血栓发生率低,同时也避免长期服用双联抗血小板药物,减少了药物副作用及减轻了患者的经济负担,同时也对那些近期有手术史或其他易致出血性疾病的患者有利,我们也期待它带动介入治疗的新革命。

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作者简介
赵雷
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心内科,医学博士,副教授,硕士研究生导师。1998年毕业于白求恩医科大学,200
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