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新型口服抗凝药物在房颤卒中预防中的应用进展
作者:周菁[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W112499  
2016/5/4 10:08:28    
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  心房颤动(简称房颤)作为卒中的独立危险因素已成为共识。和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高5倍,所有卒中的15~20%是由房颤引起的。房颤患者心房血流减慢,易产生涡流,在心房,特别是在左心耳内形成血栓,血栓脱落,随血流到脑部,即发生缺血性卒中。因此,目前所有的国内外相关指南均推荐房颤患者进行抗凝治疗。但传统的抗凝药物华法林存在诸多问题,包括反复监测INR、较多药物和食物相互作用、需要不定期调整剂量等,使得患者依从性低,临床应用率很低。
  心房颤动(简称房颤)作为卒中的独立危险因素已成为共识。和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高5倍,所有卒中的15~20%是由房颤引起的。房颤患者心房血流减慢,易产生涡流,在心房,特别是在左心耳内形成血栓,血栓脱落,随血流到脑部,即发生缺血性卒中。因此,目前所有的国内外相关指南均推荐房颤患者进行抗凝治疗。但传统的抗凝药物华法林存在诸多问题,包括反复监测INR、较多药物和食物相互作用、需要不定期调整剂量等,使得患者依从性低,临床应用率很低。 365医学网 转载请注明
  新型口服抗凝药(NOACs)具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点,能有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性。目前已应用于临床的NOACs主要有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。RE-LY研究是第一个经典的NOACs取得突破的大规模循证医学研究,证实达比加群在有效性和安全性方面至少不劣于华法林。此后的ROCKET AF、J-ROCKET证实了利伐沙班的有效性和安全性方面同样不劣于华法林。而ARISTOTLE研究则证实了阿哌沙班在有效性和安全性方面优于华法林。综合这些结果可以发现,所有的这些NOACs的抗凝效果均不劣于华法林,颅内出血减少;CHADS2=1时,阿哌沙班和达比加群净效益优于华法林,而CHADS2=2时,所有3种NOACs净效益均优于华法林。国内外抗凝指南均已推荐NOACs用于华法林存在不良反应,无法或不愿长期监测,华法林抗凝疗效不稳定,需要大剂量华法林维持抗凝疗效等替代华法林进行治疗。在复律和射频消融治疗房颤的围术期方面,越来越多的临床证据也证实NOACs的应用效果不劣于华法林。但对于瓣膜病房颤,现有证据不推荐达比加群抗凝治疗。 365医学网 转载请注明
  目前NOACs存在的不足是尚未有直接的拮抗剂获用于临床,但可喜的是达比加群的拮抗剂Praxbind(idarucizumab)已于2015年9月和10月被EMA和FDA批准用于临床,为临床用药安全性提供了有利支持。另外,尽管达比加群酯等不需要常规监测,但对于个别情况下(器官的严重出血、怀疑服药过量、需要急诊手术),可以检测dTT、ECT、aPTT指导治疗。对于达比加群酯与华法林的转换问题,应根据其各自的代谢特点和患者的肾功能结果进行调整。冠心病PCI术后合并房颤的抗凝和抗血小板治疗可参考下图:365医学网 转载请注明

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  综合现有的循证医学证据,新近的国内外指南明确阐明新型口服抗凝药在预防卒中的作用方面不劣于华法林,且更安全、耐受性较好,颅内出血风险更低。欧洲指南明确提高了新型口服抗凝药预防卒中的推荐级别,与华法林相同,均为IA类。而且,欧洲指南还强调了新型口服抗凝药使用中应注意肾功能定期监测(IIa,B)。随着人口的老龄化,房颤、冠心病等心血管疾病的发病率不断增加,抗凝药物的重要性也在不断提升。随着对新型口服抗凝药物研究的深入,我们力求更合理和规范地使用现有的抗凝药物,更期望新型抗凝血药物能给患者带来更好获益。

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作者简介
周菁
单位:北京大学第一医院
简介:  北京大学第一医院心内科医疗副主任,主任医师、副教授。   北京大学医学部临床医学博士,曾赴美国
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