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高龄老年人高血压治疗及相关问题
作者:刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W112558  
2016/5/7 18:49:18    
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    高龄老年高血压特指80岁及以上老年患者血压升高。老年单纯收缩期高血压(ISH)是高龄老年高血压的最常见类型。Framingham心脏研究显示,随着年龄增长,高血压的患病率和血压升高幅度增加。在80岁左右的人群中,75%患有高血压,其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中,高血压的患病率高达70-90%。

    高龄老年高血压特指80岁及以上老年患者血压升高。老年单纯收缩期高血压(ISH)是高龄老年高血压的最常见类型。Framingham心脏研究显示,随着年龄增长,高血压的患病率和血压升高幅度增加。在80岁左右的人群中,75%患有高血压,其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中,高血压的患病率高达70-90%。365医学网 转载请注明
一、高龄老年高血压的病理生理特点365医学网 转载请注明
  随着年龄增加,老年人动脉壁内膜和中层厚度增厚,90岁人群的颈动脉内中膜厚度(Intimal Medial Thickness,IMT)比20岁人群增加近3倍。增龄导致血管内皮功能紊乱、血管重构、内膜纤维增生性肥厚、细胞外基质增多,常伴有脂质和钙盐的沉着。老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性及弹性降低,表现为:(1)大动脉弹性回缩能力降低,使心脏收缩时左室射血阻力增加,SBP升高;(2)大动脉顺应性降低,对血压升高的缓冲能力降低和血流反射波由舒张期提前到收缩期,导致DBP降低、脉压(Pulse Pressure,PP)加大;(3)大动脉的弹性回缩能力降低,血管弹性及储备能力下降,造成心收缩期内流至外周的血量增加及舒张早期弹性贮备血管中存留的血量减少,导致DBP下降。(4)小动脉硬化程度加重,管腔缩小甚至闭塞,外周血管阻力显著增高。(5)由于收缩压及动脉反射波引起动脉负荷增加导致心肌肥厚、心室舒张及收缩功能减退、心房扩大,进而导致心功能不全及心律失常。(6)动脉粥样硬化性疾病进展为冠心病、脑血管病、肾脏病和动脉瘤,导致老年患者并存多种疾病,互为因果,导致心血管事件。365医学网 转载请注明
  老年高血压患者的压力感受器敏感性下降,使老年人对血压波动缓冲能力及调节能力降低。血管僵硬度增加、顺应性减退、内皮功能受损等使自身对血管内压力变化的调节能力下降。血压调节功能受损使得高龄老年高血压患者血压变异性增大,血压易随情绪、季节和体位的变化出现明显波动。老年尤其是高龄老年高血压患者常伴有冠状动脉、颈部及颅内动脉病变,血压急剧波动时,可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。365医学网 转载请注明
  此外,高龄老年人味觉减退,常进高钠盐饮食,导致容量负荷增加。口渴中枢不敏感,又容易发生低血容量。在治疗过程中,容易发生血压波动和药物不良反应。365医学网 转载请注明
二、高龄老年高血压患者的降压目标及相关建议365医学网 转载请注明
  2010年中国高血压防治指南提出对于80岁以上的高龄老年人,降压的目标值仍应是150/90mmHg。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于80岁及以上高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的高龄老年患者,建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90 mmHg,如果患者能够良好的耐受,可继续降低到<140/90 mmHg。2011年ACC/AHA老年高血压专家共识指出:尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚,建议80岁以上高龄高血压患者如能耐受SBP可控制在140-145mmHg,应避免出现收缩压低于130 mmHg,舒张压低于65mmHg的情况。2013年ESH/ESC高血压指南推荐<80的老年患者若SBP≥160mmHg ,降压目标为150-140mmHg(I A) ,如能耐受可降至<140mmHg(IIb C),对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标;≥80的老年患者若SBP≥160mmHg ,生理及精神状况良好时血压应降至150-140mmHg(I B)。2015年高龄老年人血压管理中国专家共识推荐不合并临床并存疾病的高龄患者(如慢性脑血病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等),血压目标值<145-150/90 mmHg;合并心、脑、肾并存疾病的患者,首先将血压降低至<150/90 mmHg,若耐受性良好,则进一步降到<140/90 mmHg;血压不宜低于130/60 mmHg。365医学网 转载请注明
  由于80岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物,其临床特征更为复杂,治疗更困难,更容易发生药物不良反应。治疗高龄老年高血压应该遵循“谨慎、安全、个体化”的原则。对收缩压高于160mmHg的老年患者,应给予抗高血压药物治疗;如收缩压在140-159 mmHg之间,应根据个体危险评估确定目标血压值。对于高血压合并心脑血管病、糖尿病、肾损害的高龄老年患者,若能耐受可将收缩压降至140mmHg以内。在强调降压达标的同时,需要注意合并疾病及靶器官的保护,避免过度降低血压,应避免加重或诱发心血管并发症。鉴于目前对于高血压合并冠心病、肾脏病及糖尿病的老年患者缺乏血压降至140/90mmHg获益的临床证据,对于合并以上疾病的高龄老年患者不推荐过度降低血压,降压应以患者能耐受为前提。此外,尚未明确脑血栓、脑出血急性期的患者积极降压的意义,对此类不应积极降压。对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄或存在严重颅内血管病变的高龄老年高血压患者的降压治疗应慎重,收缩压一般不应低于150mmHg。在强调老年人降压达标的同时,不应过度降压,应尽量避免使血压降低过快、波动过大,以最大程度上减少降压带来的不利影响。在降压过程中患者若出现降压相关的靶器官灌注不足的临床症状。365医学网 转载请注明
三、高龄老年高血压患者的降压治疗及注意事项365医学网 转载请注明
  非药物治疗是高龄老年高血压治疗的基础,包括限制食盐摄入、进行适度运动、调整饮食结构、限酒、戒烟和保持心理平衡、避免情绪波动等。365医学网 转载请注明
  高龄老年高血压患者的降压治疗应强调个体化,应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物。在治疗高血压的同时,应积极干预其他相关的危险因素。应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响,密切观察疗效及不良反应。利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)均可用于高龄老年高血压的治疗。对于合并冠心病、慢性心功能不全的高龄高血压患者,若无禁忌证,仍应使用β受体阻断剂治疗。对于糖尿病、肾功能不全、蛋白尿的患者优选ACEI/ARB治疗。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者,α受体阻断剂亦可用于降压治疗。对于高龄顽固性高血压患者,可加用醛固酮拮抗剂、硝酸酯类药物。多数老年患者需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合,逐步降压达标。对高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎,从小剂量开始,逐渐加量,遵循平稳缓慢适度的原则,根据患者对降压药的反应情况及时调整治疗药物种类或剂量。尽量避免血压波动,避免过急、过快加大降压药剂量而导致低血压,若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时,应及时调整降压药物。在患者能耐受降压治疗的前提下,在数周甚至数月内逐渐使血压达标。365医学网 转载请注明
  低血压是导致老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由于血管硬化,血管顺应性降低,自动调节能力差,容易发生体位性低血压,降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此,高龄老年高血压患者的降压治疗应格外注意避免过度降低血压及体位性低血压。在临床工作中,应测量老年人的立位和坐位血压评估体位改变时血压的变化。对于存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标,应根据患者的立位血压和有无心脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。此外,应警惕部分高龄老年高血压患者因餐后低血压而导致血压波动和低灌注症状。另有部分假性高血压的高龄患者,在降压达标后也可导致心脑血管低灌注的症状。此外,对于降压治疗过程中反复发生低灌注症状而血压测量不低的老年患者应注意除外假性高血压和餐后低血压。365医学网 转载请注明
  总之,高血压对于老年人的危害更大,高龄老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。有效控制高龄老年高血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的益处。希望在重视高龄老年高血压患者的降压治疗同时,适度稳妥地控制血压,减少心脑血管事件及相关死亡,最大限度地使高龄老年高血压患者获益。 365医学网 转载请注明
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【参考文献】365医学网 转载请注明
[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.365医学网 转载请注明
[2] 刘梅林,郭艺芳,胡大一等,中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识.中华内科杂志,2012,51(1):76-82.365医学网 转载请注明
[3] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(20): 2037-2114.365医学网 转载请注明
[4] The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal; 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht151.365医学网 转载请注明
[5] 华琦,范利等. 高龄老年人血压管理中国专家共识,《中国心血管杂志》 2015年06期 

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刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:  教授、主任医师、博士生导师。   供职单位:北京大学第一医院   毕业院校:北京大学医学部
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