您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

急性心肌梗死急诊介入干预中桡股动脉入路的比较
作者:敬锐[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]  
文章号:W112726  
2016/5/17 13:39:03    
文字大小:

目的   比较不同血管入路的选择在急诊冠状动脉介入干预过程中对D2B时间及入路血管相关并发症的影响 方法   回顾我院2014年全年完成的急诊冠状动脉介入干预,共计457例。其中,经桡动脉入路完成435例,经股动脉入路完成17例,首选桡动脉后更改为股动脉入路完成5例。对三组数据患者D2B时间及术后入路血管并发症发生情况进行统计并采用统计学方法进行比较分析。 结果   所有457例患者,平均D2B时间74.13±28.34分钟。

目的365医学网 转载请注明
  比较不同血管入路的选择在急诊冠状动脉介入干预过程中对D2B时间及入路血管相关并发症的影响 365医学网 转载请注明
方法 365医学网 转载请注明
  回顾我院2014年全年完成的急诊冠状动脉介入干预,共计457例。其中,经桡动脉入路完成435例,经股动脉入路完成17例,首选桡动脉后更改为股动脉入路完成5例。对三组数据患者D2B时间及术后入路血管并发症发生情况进行统计并采用统计学方法进行比较分析。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
  所有457例患者,平均D2B时间74.13±28.34分钟。其中,桡动脉入路患者平均D2B时间73.58±31.57分钟,股动脉入路患者平均D2B时间78.82±26.04分钟,桡动脉改股动脉患者平均D2B时间78.40±23.39分钟。ANOVA分析,P值0.754,三组患者之间,任意两组之间不存在统计学意义上的差异。血管并发症方面,股动脉入路患者出现2例术后股动脉假性动脉瘤,桡动脉入路患者未出现类似血管并发症。Fisher检验,P值小于0.001,存在统计学意义差异。结论 总体来说,在D2B时间方面,首选桡动脉入路并不劣于首选股动脉入路,反而有D2B时间更短的趋势,并且在减少入路血管并发症发面具有统计学意义的优势。 365医学网 转载请注明
  我国目前已经成为冠脉介入治疗大国,年介入治疗量增长迅速,目前年介入治疗量仅次于美国,居世界第二位。与美国不同的是,在我国,经桡动脉入路因其并发症少、患者舒适度高等优点,极受我国医生同患者的青睐。因此,我国经桡动脉介入治疗比例远远高于经股动脉介入治疗,可以说,在经桡动脉入路行冠脉介入治疗当面,我国已经走在世界的领先水平,超过了欧美发达国家。 365医学网 转载请注明
  目前,择期冠脉介入治疗,在国内较大的中心,基本上均首选桡动脉。而急诊冠脉介入干预,是否首选桡动脉,仍存在不同看法。支持的人认为,桡动脉入路出血并发症少的优势在需要联用大量抗凝抗血小板药物的急性冠脉综合征患者中,能够得到更好的体现;反对的人则认为,经桡动脉穿刺操作本身,以及可能存在的上肢入路迂曲等不确定因素,可能延长D2B时间,从而对患者预后产生不利影响。循证医学方面,欧美积累了一些试验证据,而我国国内的相关证据仍然有限。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 资料 365医学网 转载请注明
  选取我院2014年全部诊断STEMI并行急诊介入干预患者共计457例,其中国男性患者317例,女性患者140例,平均年龄72.21±10.48岁。其中经桡动脉完成435例,经股动脉完成17例,桡动脉更改为股动脉5例。 365医学网 转载请注明
  所有患者均符合STEMI诊断标准,所有患者均符合AHA/ACC指南急诊介入干预指征,且无急诊介入干预禁忌症。 365医学网 转载请注明
1.2 方法 365医学网 转载请注明
  所有患者按照急诊介入干预入路选择分为桡动脉组,股动脉组及桡改股组,所有患者记录实际D2B时间,所有患者记录住院期间血管并发症情况。 365医学网 转载请注明
1.3 统计学方法 365医学网 转载请注明
  应用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。统计学方法采用ANOVA检验及Fisher精确分析,P< 0.05认为存在统计学差异,P<0.01认为存在显著的统计学差异。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
  所有457例患者,平均D2B时间74.13±28.34分钟。其中,桡动脉入路患者平均D2B时间73.58±31.57分钟,股动脉入路患者平均D2B时间78.82±26.04分钟,而桡动脉改股动脉患者平均D2B时间78.40±23.39分钟。采用ANOVA统计学分析,P值0.754,三组患者之间,任意两组之间不存在统计学意义上的差异,而桡动脉入路患者,D2B时间有更短的趋势。 365医学网 转载请注明
  在血管并发症方面,股动脉入路患者出现2例术后股动脉假性动脉瘤,均为联合应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班的患者;而桡动脉入路患者未出现类似血管并发症。采用Fisher检验,P值小于0.001,存在统计学意义差异。 365医学网 转载请注明
       表1 不同分组患者D2B时间及术后血管并发症的比较 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
3.讨论: 365医学网 转载请注明
  在2011年TCT发布的RIFLE-STEACS研究结果中,1001例接受急诊介入干预的急性心肌梗死患者,随机分为两组,500例患者采用桡动脉入路,501例患者采用股动脉入路。结果显示,无论是NACE事件(13.6% vs 21.0%, P=0.003)、MACCE事件(7.2% vs 11.4%, P=0.029),还是出血事件(7.8% vs 12.2%, P=0.026),桡动脉入路组较股动脉入路组,均体现出明显的优势。在PRESTO ACS研究中,1170例急性冠脉综合征患者被随机分为两组,863例患者接受股动脉入路,307例患者接受桡动脉入路,随访1年。结果显示,桡动脉入路组与股动脉入路组相比,住院期间出血并发症显著减少(0.7% vs 2.4%, P=0.05)。同时,1年随访发现,桡动脉入路组在死亡与再发心梗(4.9% vs 8.3%, P=0.05),出血事件(0.7% vs 2.7%, P=0.03),净临床获益(5.5% vs 9.9%, P=0.02)方面,均有统计学意义的优势。REAL研究入选了11068例急性心肌梗死患者,均行急诊介入干预,其中8000例患者采用股动脉入路,3068例患者采用桡动脉入路,中位随访时间992天。结果显示:2年死亡率,经桡动脉入路组低于经股动脉入路组(8.8% vs 11.4%, P=0.0250);30天内严重出血及血管事件,经桡动脉入路组较经股动脉入路组减少超过50%。 365医学网 转载请注明
  我院做为心血管专科医院,已通过美国JCI认证,并通过了急性心肌梗死项目CCPC专科认证,在急性心肌梗死患者急性介入干预方面,也积累了大量的宝贵经验。2014年全年,我院完成急诊冠脉介入干预共计457例,其中经桡动脉完成435例,经股动脉完成17例,桡动脉更改为股动脉5例。首选桡动脉入路比例高达96.28%,经桡动脉入路顺利完成比例高95.19%,5例术中更换入路患者中,1例为穿刺不成功,2例为冠脉开口异位,2例为上肢血管极度迂曲。而17例首选股动脉入路的患者中,5例为术者意愿,2例为CABG术后,4例为低血压状态导致桡动脉搏动弱或无法扪及,3例为已知冠脉开口异位,3例为已知既往经桡动脉入路失败史(原因可能不明)。所有457例患者,平均D2B时间74.13±28.34分钟,达到国内领先水平,与欧美发达国家相比并不逊色。其中,桡动脉入路患者平均D2B时间73.58±31.57分钟,股动脉入路患者平均D2B时间78.82±26.04分钟,而桡动脉改股动脉患者平均D2B时间78.40±23.39分钟。采用ANOVA统计学分析,P值0.754,可见三组患者之间,任意两组之间不存在统计学意义上的差异,而桡动脉入路患者,反而有D2B时间更短的趋势,这可能与术者的熟练程度、术中更换导管等因素有关。总体来说,在D2B时间方面,首选桡动脉入路并不劣于首选股动脉入路。在血管并发症方面,股动脉入路患者出现2例术后股动脉假性动脉瘤,均为联合应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班的患者;而桡动脉入路患者未出现类似血管并发症。采用Fisher检验,P值小于0.001,存在统计学意义差异。 365医学网 转载请注明
  由此可见,经桡动脉入路行急诊介入干预安全可行,并不影响患者D2B及预后转归,反而减少出血并发症。但是,在选择经桡动脉入路行急诊介入干预时,应当注意以下几点。首先,绝大多数患者虽然处于急性心肌梗死患者,但桡动脉仍然可以准确扪及,术前评估桡动脉搏动情况至关重要,术者需根据自身情况,穿刺技术,患者一般状况等多发面因素,短时间内迅速做出对患者最有利的决定。一般来说,如患者为下壁右室心梗,血压低,桡动脉搏动差,则应首选股动脉,避免穿刺浪费时间,相反,如果患者前壁心肌梗死,心功能不全,则应首选桡动脉,以便术后患者能够半卧位甚至坐位,缓解肺水肿。但是,凡是都不是绝对的,多数情况下,下壁右室心肌梗死患者,给予快速补液扩容,甚至多巴胺升压后,桡动脉仍可扪及,对于穿刺水平比较高的术者,仍倾向选择桡动脉;相反,如果患者大面积前壁心肌梗死,心源性休克,需要IABP等辅助装置经股动脉置入,患者股动脉插管及术后卧床已经不可避免,则应果断选择股动脉入路。术前Allen试验的意义目前仍存在争议,目前的专家共识更倾向使用该方法评估桡动脉入路可行性,但也有一些专家认为该方法缺乏循证医学证据[18]。我院目前并不要求术前常规行Allen试验检查,而是由术者根据自己的经验和判断自行决定。其次,桡动脉穿刺技术及导管的操作能力在经桡动脉行急诊介入干预过程中至关重要,良好的穿刺技术及导管操作能力,可以明显的减少患者的D2B时间,为患者获得良好的预后打下基础。由于患者可能存在低血压等情况,影响桡动脉的搏动情况,因此,术者应根据自身穿刺经历决定是否选择桡动脉入路,而不能一概而论;同时,由于上肢动脉入路有时会遇到血管迂曲成角等情况,导管进入冠脉开口可能需要一些技巧,有经验的医生可以通过让患者屏气、导丝支撑、更换合适形状的造影导管等方法,尽快进入冠脉开口,从而缩短D2B时间。此外,冠脉开口异位在急诊介入干预中亦不少见,经验丰富的术者能够更快的找到异位的冠脉开口,从而获得较短的D2B时间。第三,如果桡动脉入路不顺利,无论何种原因,都应该果断的尽快转换为股动脉入路,而不应该纠结于桡动脉而反复尝试,造成D2B时间延长,影响患者预后,得不偿失。常见的情况有:穿刺不成功、桡动脉痉挛、血管迂曲成角等等,无论遇到那种情况,如果经过简单处理尝试后仍无法改善,都应该果断更换为股动脉入路,切忌反复尝试造成D2B延长,本末倒置。最后,指引导管的选择也很重要,桡动脉入路指引导管的选择有一定技巧,再次不在赘述,绝大多数器材厂家都提供桡动脉专用指引导管,术者根据造影结果选择合适的指引导管,争取一步到位,避免更换指引导管,从而获得好的D2B时间。 365医学网 转载请注明
  总而言之,D2B时间是急诊介入干预中永恒不变的主题,围绕这一核心,选择桡动脉入路可以提高患者舒适度,减少出血并发症。国内外多项研究都已经表明了经桡动脉入路在急诊介入干预中的可行性,并不延长D2B时间,且部分试验得出改善患者预后的结论[20]。但临床情况瞬息万变,术者应根据具体情况具体分析,制定个体化方案,为患者获得最佳的预后。 365医学网 转载请注明
参考文献: 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
[1] Gandhi S, Kakar R, Overgaard CB. Comparison of radial to femoral PCI in acute 365医学网 转载请注明
myocardial infarction and cardiogenic shock: a systematic review. J Thromb 365医学网 转载请注明
Thrombolysis. 2015 Jul;40(1):108-17. doi: 10.1007/s11239-014-1133-y. PubMed PMID:25183512. 365医学网 转载请注明
[2] 卢谦. 50例急性心肌梗死患者经桡动脉行急诊PCI的疗效[J]. 心血管康复医学杂志,2014,03:336-338. 365医学网 转载请注明
[3] 丁嘉宝,潘杰锋,崔腾斌. 急性心肌梗死经桡动脉入径冠状动脉介入治疗的临床疗效观察[J]. 吉林医学,2011,03:443-444. 365医学网 转载请注明
[4] 许承斌,柴晓文. 通过桡动脉途径介入治疗急性心肌梗死的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志,2011,17:1355-1356. 365医学网 转载请注明
[5] Mamas MA, Anderson SG, Ratib K, Routledge H, Neyses L, Fraser DG, Buchan I, de Belder MA, Ludman P, Nolan J; British Cardiovascular Intervention Society; National Institute for Cardiovascular Outcomes Research. Arterial access site utilization in cardiogenic shock in the United Kingdom: is radial access feasible? Am Heart J. 2014 Jun;167(6):900-8.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2014.03.007. Epub 2014 Mar 27. PubMed PMID: 24890541. 365医学网 转载请注明
[6] 王小斌,朱莉,殷屹岗,王如珠,林杰,李建民,张宜生,黄海. 急性心肌梗死患者经桡动脉途径行急诊PCI疗效观察[J]. 实用临床医药杂志,2010,07:47-48+57. 365医学网 转载请注明
[7] 杜为平,叶红华,储慧民,张国阳,潘伟民,陈晓敏. 经桡动脉直接冠脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析[J]. 现代实用医学,2010,06:637-638+650. 365医学网 转载请注明
[8] 唐忠仁,李福玉,王英,高源,金少辉,付秀华,董臻. 经桡动脉与经股动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J]. 中国现代医药杂志,2010,10:40-42. 365医学网 转载请注明
[9] Mamas MA, Ratib K, Routledge H, Neyses L, Fraser DG, de Belder M, Ludman PF, Nolan J; British Cardiovascular Intervention Society and the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research. Influence of arterial access site selection on outcomes in primary percutaneous coronary intervention: are the results of randomized trials achievable in clinical practice? JACC Cardiovasc Interv. 2013 Jul;6(7):698-706. doi: 10.1016/j.jcin.2013.03.011. Epub 2013 Jun 14. PubMed PMID: 365医学网 转载请注明
23769648. 365医学网 转载请注明
[10] Tobbia P, Brodie BR, Witzenbichler B, Metzger C, Guagliumi G, Yu J, Kellett MA, Stuckey T, Fahy M, Mehran R, Stone GW. Adverse event rates following primary PCI for STEMI at US and non-US hospitals: three-year analysis from the HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention. 2013 Feb 22;8(10):1134-42. doi: 10.4244/EIJV8I10A176. PubMed PMID: 23425539. 365医学网 转载请注明
[11] 甘立军,张春卉,张猛,代玉川,程云涛,刘雪玲,李传方. 经桡动脉与经股动脉行急诊介入治疗AMI的疗效与安全性[J]. 山东医药,2010,49:30-31. 365医学网 转载请注明
[12] Gellen B, Lesault PF, Canouï-Poitrine F, Champagne S, Mouillet G, Pongas D, Le Thuaut A, Jakljevic T, Boudiche S, de la Vega M, Maalej A, Veugeois A, Dubois-Randé JL, Teiger E. Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life (TRAP-AMI). Int J Cardiol. 2013 Sep 30;168(2):1056-61. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.024. Epub 2012 Nov 16. PubMed PMID: 23159410. 365医学网 转载请注明
[13] 彭勇,张勇,高文俊,冯姗,王海宁,罗雪勇,王军贤,董俊青. 急性心肌梗死经桡动脉急诊支架术临床观察[J]. 中外医疗,2013,33:86+88. 365医学网 转载请注明
[32]张先林,王岳松,章萍,邵旭武,王学忠,董学滨. 急性心肌梗死患者经桡动脉行急诊介入治疗的临床分析[J]. 中华全科医学,2013,12:1875-1876. 365医学网 转载请注明
[14] Généreux P, Mehran R, Palmerini T, Caixeta A, Kirtane AJ, Lansky AJ, Brodie BR, Witzenbichler B, Mockel M, Guagliumi G, Peruga JZ, Dudek D, Fahy MP, Dangas G, Stone GW; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Radial access in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty in 365医学网 转载请注明
acute myocardial infarction: the HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention. 2011 Dec;7(8):905-16. doi: 10.4244/EIJV7I8A144. PubMed PMID: 22157475. 365医学网 转载请注明
[15] 王赓,程鑫,刘浙宁,焦祺. 经桡动脉冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床观察[J]. 中国实用医药,2011,16:89-90. 365医学网 转载请注明
[16] 丁澍,严金川,陈小节,李璇,李权. 经桡动脉冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的安全性和有效性[J]. 现代医药卫生,2011,18:2730-2731. 365医学网 转载请注明
[17] Hou L, Wei YD, Li WM, Xu YW. Comparative study on transradial versus transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in Chinese patients with acute myocardial infarction. Saudi Med J. 2010 Feb;31(2):158-62. PubMed PMID: 20174731. 365医学网 转载请注明
[18] 张勇. 经皮桡动脉介入治疗急性心肌梗死178例分析[J]. 医学理论与实践,2014,04:456-457. 365医学网 转载请注明
[19] 万镇,范修才. 急性心肌梗塞经桡动脉冠状动脉介入治疗远期疗效[J]. 心血管康复医学杂志,2011,05:483-485. 365医学网 转载请注明
[20] 项军,王岩,王磊,何凌宇,李锐. 经桡动脉与经股动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究[J]. 心血管康复医学杂志,2012,01:84-86. 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
作者简介: 365医学网 转载请注明
敬锐,男,(1979-),副主任医师,硕士,生于哈尔滨,毕业于南开大学医学院七年制临床医学专业。现就职于泰达国际心血管病医院心内科,长期从事冠状动脉介入诊疗工作,尤其在急性心肌梗死患者急诊介入干预方面具有丰富的经验。联系方式:13920691901;电子邮箱:nkjr1979@163.com。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
敬锐
单位:泰达国际心血管病医院
简介:  泰达国际心血管病医院,副主任医师,硕士研究生,   天津市医师协会心血管内科医师分会委员;全国
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035