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心力衰竭合并心房颤动的治疗策略
作者:黄鹤[1] 刘育[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W112944  
2016/5/30 20:29:02    
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    心力衰竭(心衰)和心房颤动(房颤)是临床上最常见的两类心血管疾病,常同时存在并相互促进,互为因果。流行病学资料显示初诊房颤患者中26%有心衰史,16%后来发生心衰;初诊心衰患者24%有房颤史,17%后来发生房颤。房颤是心衰患者最常见的快速性心律失常,其发生率与心衰严重程度相关:NYHA心功能分级I的患者房颤发生率为4.2%,而NYHA心功能分级IV的患者房颤发生率则高达49.8%。
    心力衰竭(心衰)和心房颤动(房颤)是临床上最常见的两类心血管疾病,常同时存在并相互促进,互为因果。流行病学资料显示初诊房颤患者中26%有心衰史,16%后来发生心衰;初诊心衰患者24%有房颤史,17%后来发生房颤。房颤是心衰患者最常见的快速性心律失常,其发生率与心衰严重程度相关:NYHA心功能分级I的患者房颤发生率为4.2%,而NYHA心功能分级IV的患者房颤发生率则高达49.8%。365医学网 转载请注明
    从病理生理角度看,心衰促进房颤的发生,而房颤又进一步恶化心衰,二者形成一个恶性的循环。从理论上将,打破这一恶性循环中的任一环节均有益于另一环节:改善心衰减少房颤的发生,消除房颤可改善心脏功能。与心衰窦性心律患者相比,心衰伴有房颤的患者心输出量和最大运动耐量降低,这提示维持窦性心律可能有益于心输出量,改善运动耐量,提高生活质量,甚至改善死亡率。心衰合并房颤传统的治疗方式是抗心律失常药物,尽管AFFIRM、HOT CAFE、STAF、PIAF和AF-CHF研究等研究均发现采用抗心律失常药物节律控制策略并不优于室率控制策略,但是随后进一步分析发现,这些研究中纳入节律控制组的患者只有23%~64%维持窦性心律,此外,节律控制的益处一部分被长期使用药物所致的副作用抵消。因此,这些研究只能在一定程度上说明应用目前的抗心律失常药物控制节律效果并不优于控制心室率,并不能证明窦性心律与房颤对心功能和死亡率的影响相当。事实上,在AF-CHF研究中,一成室率控制组患者因心衰加重而被交叉至节律控制组进行治疗,反映了维持窦性心律的重要意义。365医学网 转载请注明
一、药物治疗365医学网 转载请注明
    胺碘酮是心衰合并房颤的常用抗心律失常药物,但AF-CHF研究发现应用胺碘酮控制节律并不能使心衰患者受益,且长期应用胺碘酮副作用明显,不能降低死亡率。决奈达隆是胺碘酮的类似物,ANDROMEDA研究却发现决奈达隆增加中重度心衰合并房颤患者的死亡率。β受体阻滞剂是心衰合并房颤常用治疗药物,一项Meta分析显示,对于心衰合并房颤患者,β受体阻滞剂不能降低总死亡率。然而,最新的一项全国性的大样本队列研究提示,β受体阻滞剂可以降低心衰合并房颤患者的总死亡率。因此,β受体阻滞剂在心衰合并房颤患者中的价值仍需进一步明确。此外,地高辛是临床上常用于治疗心衰合并房颤的药物,但近年来越来越多的证据显示,地高辛增加心衰合并房颤患者的总死亡率。因此,地高辛在心衰合并房颤中的治疗地位显著降低。365医学网 转载请注明
二、房室结消融和起搏治疗365医学网 转载请注明
    对于症状明显、心室率快且药物治疗无效的房颤患者,早期常用的治疗手段是消融房室结,并行永久性起搏治疗。早期研究显示这种“消融+起搏”治疗策略可以改善患者心脏功能,对于心衰患者尤为明显,然而,此后的研究发现其远期后果并不乐观:与房颤消融治疗相比,“消融+起搏”患者左室射血分数(LVEF)较低,而NYHA心脏功能分级较高。究其原因,可能与长期右室起搏所致的副作用有关。365医学网 转载请注明
    心脏再同步化治疗(CRT)是治疗严重心衰的重要措施。尽管CARE-HF研究却发现CRT治疗不能降低心衰患者房颤的发生率,但研究显示CRT治疗降低心衰合并房颤患者NYHA心功能分级,升高LVEF。对于心衰合并房颤行房室结消融者,CRT治疗显著优于右心室起搏。与单纯CRT相比,CRT联合房室结消融治疗更能升高心衰合并房颤患者LVEF,提高功能评分,降低左室收缩末期容积,但不能提高生存率。一项研究显示,心衰合并房颤患者行CRT联合房室结消融治疗的预后与窦性心律的心衰患者相似。365医学网 转载请注明
三、房颤消融治疗365医学网 转载请注明
    2004年Hsu等报道58例合并充血性心衰的房颤患者,导管消融术后78%患者窦性心律能够长期维持,患者的生活质量改善,左心室射血分数显著提高,左室舒张末期内径显著缩小。研究显示,心衰合并房颤行导管消融的成功率与心衰类型(收缩性心衰或舒张性心衰)无关,但远期成功率有待进一步提高。对于持续性房颤合并心衰,研究发现,房颤消融较室率控制提高生活质量,改善运动耐量,提高心脏功能,降低心房大小。CAMTAF试验证实,心衰合并持续性房颤患者行房颤消融较室率控制明显提高心脏功能,改善心衰症状,提高生活质量。365医学网 转载请注明
    PABA-CHF研究还显示,心衰合并房颤患者肺静脉隔离治疗策略优于房室结消融联合双心室起搏治疗策略:前者LVEF更高,步行试验距离更远,生活质量评分更高。最新的AATAC研究比较了导管消融与胺碘酮对于心衰合并房颤患者的治疗效果,结果显示导管消融在窦律维持率、死亡率、生活质量等方面均显著优于胺碘酮。365医学网 转载请注明
    总之,心衰和房颤常同时存在并互为因果,增加患者死亡率和致残率。二者有着共同的发生机制,形成恶性循环。导管消融根治房颤的节律控制策略能改善心衰患者的心脏功能、症状和生活质量。对于存在适应证患者,应积极推荐CRT治疗,改善心脏功能,提高生存率。365医学网 转载请注明
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作者简介
黄鹤
单位:武汉大学人民医院
简介: 医学博士,教授、主任医师,博士生导师。学术任职与荣誉:中华医学会心血管病学分会第9届青年委员
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