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胸主动脉覆膜支架联合八爪鱼技术腔内修复复杂的胸腹主动脉瘤
作者:谷涌泉[1] 郭连瑞[1] 郭建明[1] 崔世军[1] 齐一侠[1] 佟铸[1] 张建[1] 汪忠镐[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]  
文章号:W113000  
2016/6/1 15:51:55    
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    近些年来随着腔内技术的不断发展和完善,胸腹主动脉瘤腔内修复也成为可能[1],有些学者采用开窗技术或者分支技术修复胸腹主动脉瘤[2-3]。然而,采用上述技术过于复杂,耗时过长,成功率低。最近有学者国外学者报道采用八爪鱼技术修复胸腹主动脉瘤,病变相对简单。对于复杂的胸腹主动脉瘤,单纯八爪鱼技术腔内修复还是有些困难。最近我们采用胸主动脉腔内覆膜支架联合八爪鱼技术腔内修复了一例复杂的胸腹主动脉瘤,取得了良好的疗效,现报告如下。

    近些年来随着腔内技术的不断发展和完善,胸腹主动脉瘤腔内修复也成为可能[1],有些学者采用开窗技术或者分支技术修复胸腹主动脉瘤[2-3]。然而,采用上述技术过于复杂,耗时过长,成功率低。最近有学者国外学者报道采用八爪鱼技术修复胸腹主动脉瘤,病变相对简单。对于复杂的胸腹主动脉瘤,单纯八爪鱼技术腔内修复还是有些困难。最近我们采用胸主动脉腔内覆膜支架联合八爪鱼技术腔内修复了一例复杂的胸腹主动脉瘤,取得了良好的疗效,现报告如下。365医学网 转载请注明
    患者男性,47岁。主因“腰痛、腹主动脉瘤2年”入院。患者2年前因腰痛于外院就诊,检查CT发现:腹主动脉瘤,未行进一步治疗。近一年来腰痛逐渐加重,同时伴右下肢间歇跛行200米,表现为右侧臀部及大腿沉重、乏力。为进一步治疗就诊。既往史:高血压4年,吸烟20年,20支/天。2003年在外院因“血栓闭塞性脉管炎”行“左下肢膝下截肢术”及“右股至左股动脉自体大隐静脉搭桥术”。入院查体:左小腿中段以下缺如,右下肢皮温颜色正常。右股动脉可触及搏动,左股、腘动脉无搏动,右腘动脉、足背动脉搏动弱,右胫后动脉无搏动。腹软,未触及明显搏动行包块,腹部未闻及血管杂音。腰椎CT:腰3-5椎间盘膨出,骶1椎间盘突出。主动脉增强CT显示:胸腹主动脉瘤伴附壁血栓形成,降主动脉下段动脉瘤,胸降主动脉中段的直径为38.7×37.4cm,同时腹主动脉瘤样改变(图3),左髂动脉及腹腔干动脉闭塞,肠系膜上动脉及双肾动脉重度狭窄,左肾萎缩,右髂总动脉近端重度狭窄远端瘤状扩张。化验检查发现:低密度脂蛋白3.9mmol/L,肌酐97umol/L,纤维蛋白原5.02g/L。入院诊断:胸腹主动脉瘤(III型),右髂总动脉瘤,右髂总动脉狭窄,左髂股动脉闭塞,高脂血症,腰椎间盘突出症,高血压3级,极高危,左肾萎缩,右肾动脉狭窄,肠系膜上动脉狭窄,腹腔干动脉闭塞。365医学网 转载请注明
    1.2 治疗方法365医学网 转载请注明
    入院后经过充分准备,于2016年4月20日在全麻下行胸腹主动脉瘤腔内修复。手术采用右股动脉、左颈动脉及左腋动脉入路。首先显露出左侧腋动脉和左颈总动脉和右股动脉备用。肝素化后,首先造影明确病变位置,根据事先测定的尺寸,切开右股动脉,送入一枚胸主动脉覆膜支架(美国Bolton Medical 公司的relay覆膜锥形支架,支架近端36mm,远端32mm,长度200mm)放置在紧贴左锁骨下动脉以远的胸降主动脉内。然后从右股动脉切口内送入腹主动脉主体支架(美国美敦力公司,直径36mm )至上述的胸主动脉下端,重叠4cm。再从左颈总动脉内向降主动脉的腹主动脉覆膜支架的短支内放置2个8F长鞘分别选入左、右肾动脉,从左腋动脉内放置一9F长鞘。选入肠系膜上动脉内,沿着长鞘分别放入三枚Viabahns覆膜支架(美国戈尔公司),分别为7、8、9mm。确认位置后同时释放这三枚支架,并用三根球囊同时对上述的三枚支架塑形。然后沿着右股动脉内的导丝送入一髂支覆膜支架(美国美敦力公司,近端直径为16 mm,远端为 16 mm,长度10mm),然后再继续放置一枚髂支覆膜支架(美国美敦力公司,近端直径为16  mm,远端为 24  mm,长度12cm)至右髂总动脉内,保留髂内动脉,并且近端与上一个支架重叠3cm。用12mm球囊在覆膜支架内对腹主动脉狭窄处进行扩张,造影显示双肾动脉和肠系膜上动脉和右髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉通畅。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
    术后CTA随访发现各个支架的位置和形态均正常,双肾动脉、肠系膜上动脉、右髂外动脉和髂内动脉均通畅。患者术后恢复顺利,复查肾功能指标正常,术后第2天即下地活动,无下肢活动障碍,正常饮食,无腹痛不适,术后第5天康复出院。365医学网 转载请注明
讨论365医学网 转载请注明
    由于传统的外科胸腹联合切口的巨创性,开放性治疗胸腹主动脉瘤具有极高的死亡率和并发症,人们一直在寻找微创技术治疗胸腹主动脉瘤。Quinones-Baldrich 等[4] 在1999 年首次报道采用杂交技术治疗胸腹主动脉瘤。其大体方法是首先通过开腹行腹腔脏器的动脉重建,重建腹腔干动脉,肠系膜上动脉和双肾动脉,然后再采用覆膜支架腔内修复动脉瘤。Canaud 等[5] 分析了19 项关于胸腹主动脉瘤行同期或分期杂交手术的研究,共纳入了660 例患者,其中288 例患者进行了同期手术,而372 例患者进行了分期手术。围手术期死亡率为0~44%,术后脊髓缺血发生率为0~15.3%。在26 个月的随访期内,总死亡率为20.8%。尽管这种技术降低了开胸导致的风险,但是这种技术的仍然具有较高的死亡率和并发症。365医学网 转载请注明
    近些年随着腔内技术的发展,腔内器材的不断完善,完全腔内修复胸腹主动脉瘤也陆续有作者报道。主要有两种方法腔内修复胸腹主动脉瘤:一种是开窗型覆膜支架[6,7],一种是分支型覆膜支架[8-11]。Semmens 等[6] 在1997 年~ 2004 年的7 年时间内,应用开窗支架治疗58 例患者,涉及处理内脏动脉的数量为116 支,手术的成功率为91%。随访时间为1.4 年,90% 的患者支架分支保持通畅;有4 例患者术后出现肾功能障碍,但是没有患者需要进行透析,取得了比较好的效果。365医学网 转载请注明
    有作者使用的Zenith订制分支支架治疗了30例患者[8]。其中大多数患者因为严重的合并症不适于接受开放手术,动脉瘤平均直径为70 mm,8例为I型,5例为II型,12例III型,5例IV型。技术成功率93%,1例患者释放分支支架时肾动脉破裂,1例患者腹腔干不能重建而闭塞,30天死亡率为6.7%,6个月和1年的生存率分别为89.3%和76.0%。因此,对于选择性的TAAA患者而言,完全腔内治疗是可行的。不过,对于采用分支覆膜支架修复胸腹主动脉瘤,一般需要满足以下几个条件[6]:(1) 必须重建的内脏动脉不超过4根, (2) 腹腔干和肠系膜上动脉直径在6-10mm之间,(3)肾动脉直径4-8mm之间,(4)所有的目标动脉重建入路需经肱动脉入路, (5) 每个Cuff和对应的动脉开口距离≤50 mm, (6)沿主动脉长轴,Cuff和内脏动脉开口的偏差≤45度。365医学网 转载请注明
    Bakoyiannis 等[12] 对于155 例接受胸腹主动脉瘤开窗和分支支架治疗的患者进行了系统评价分析,平均年龄74.4(41~86)岁,动脉瘤的平均直径为69.2 mm,手术成功率为94.2%,有18.4% 的患者出现了内漏。术后随访11.8个月,术后30 天的死亡率为7.1%, 1 年的生存率为82.6%。有1.9% 的患者术后出现永久性的截瘫,1.3% 的患者术后出现了下肢的轻瘫。术后出现肾功能障碍的患者比例为5.8%。这样的结果似乎优于杂交方法。365医学网 转载请注明
    上述的这些研究证实了开窗或者分支血管技术修复胸腹主动脉瘤具有一定的可行性。然而开窗技术复杂,费时,内漏发生率高;而分支型支架需要定做,一般需要6~8 周的时间,费用高,所以上述的二种技术无法作为常规手术推广。365医学网 转载请注明
    Karthik Kasirajan[13]是第一个报告了采用八爪鱼技术修复胸主动脉瘤(IV型)的经验。八爪鱼技术可以采用目前政府批准的腹主动脉瘤覆膜支架,用于重建内脏动脉的血供。本例患者我们采用这种技术,即用一枚腹主动脉支架作为入路,通过长支连接到远端腹主动脉和髂动脉以治疗腹主动脉瘤和髂动脉瘤;而利用短支分别重建双肾动脉和肠系膜上动脉,本例患者的腹腔干动脉闭塞是一个简化手术的有利条件。然而由于胸降主动脉瘤属于III型,降主动脉下段也是动脉瘤,考虑到胸降主动脉中段的直径到达38.7×37.4cm,而目前上市的产品中腹主动脉主体支架的直径最大为36mm,因此单纯的腹主动脉覆膜支架无法锚定在胸降主动脉的中段,因此,必须要先在弓降部放置一枚胸主动脉覆膜支架。本例患者选择了一枚36mm的锥形支架,远端的直径为32mm,直径为36mm的腹主动脉覆膜支架可以安全锚定在胸主动脉支架的中下段,然后再完成分支的重建。在另外一个覆膜支架内操作,选择内脏动脉的分支,为手术增加了难度。本例患者还有一个困难之处是左髂动脉闭塞,使我们在治疗中少了一条入路。而且双肾动脉和肠系膜上动脉重度狭窄也为手术的顺利完成增加了不少困难。我们的体会,在完成如此复杂的病例过程中一定要有耐心,不能急于求成,每一步操作都要谨慎。对于狭窄的肾动脉和肠系膜上动脉一定要在主体支架植入前先行球囊扩张已解除狭窄,使后续的操作得以顺利完成,否者在主体支架释放后一旦无法进入分支,就无法重建分支,此时面临的是灾难后果。当然,术前的精准的测量也是完成这一高难度手术的保障。365医学网 转载请注明
    综上所述,我们认为:胸主动脉覆膜支架联合八爪鱼技术该治疗复杂的胸腹主动脉瘤安全可行,不过需要更多治疗例数和远期随访结果观察。

 

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作者简介
谷涌泉
单位:首都医科大学宣武医院
简介:  医学博士,主任医师,教授。1987 年毕业于第三军医大学医疗系, 1996 年在中国医科大学研究
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