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前向技术开通慢性完全闭塞病变操作技巧
作者:彭万忠[1] 徐泽升[1] 
单位:河北省沧州市中心医院[1]  
文章号:W113043  
2016/6/3 20:42:17    
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    慢性完全闭塞冠状动脉病变(CTO)是指以冠状动脉粥样硬化病变为基础,加之血栓形成、继而血栓机化致冠状动脉管腔100%闭塞在3个月以上的病变。CTO病变由血栓闭塞并机化所致,存在4个病理学特征:①近端高密度纤维帽;②负性重构;③新生微通道的速增;④远端纤维帽。CTO的介入治疗被称为冠状动脉介入治疗的最后堡垒,因为和非完全闭塞病变相比,其成功率低,而并发症高,需要大量的特殊器械,需要术者熟练地技术和永不放弃的精神,所以CTO的介入治疗称其为“最后堡垒”。

    慢性完全闭塞冠状动脉病变(CTO)是指以冠状动脉粥样硬化病变为基础,加之血栓形成、继而血栓机化致冠状动脉管腔100%闭塞在3个月以上的病变。CTO病变由血栓闭塞并机化所致,存在4个病理学特征:①近端高密度纤维帽;②负性重构;③新生微通道的速增;④远端纤维帽。CTO的介入治疗被称为冠状动脉介入治疗的最后堡垒,因为和非完全闭塞病变相比,其成功率低,而并发症高,需要大量的特殊器械,需要术者熟练地技术和永不放弃的精神,所以CTO的介入治疗称其为“最后堡垒”。365医学网 转载请注明
    CTO介入治疗基本方法有两种:1、导丝从闭塞病变的近端纤维帽通过病变,称为前向导丝技术(antegrade wire technique);2、导丝经过侧枝循环血管从闭塞病变的远端纤维帽通过病变,称为逆向导丝技术(retrograde wire technique),对提高CTO介入治疗成功率有极大地帮助,目前已有一套较成熟的方法。但是,绝大多数CTO治疗需要前向技术,前向开通CTO病变方法仍然是CTO介入治疗最基本技术,也是首选技术,也是逆向技术的前提。365医学网 转载请注明
1.术前要充分准备:365医学网 转载请注明
    ⑴、医生团队准备:要在时间充裕、身体状态较好、术者和助手配合熟练地情况下完成CTO病变的介入治疗,因为一台CTO介入治疗可以持续4-6小时,接受大量的X线曝光量,术者和助手要相互鼓励,还要鼓励患者坚持,只有永不放弃的精神才能成功。⑵、设备和器械准备:心血光造影的X光机显影清晰,因为CTO的冠脉导丝为0.008in,而非闭塞病变的冠脉导丝为0.014in,有时同时应用几根导丝,所以X光机的分辨率一定要高。要充分准备特殊器械,如短的指引导管(85cm)、长的冠脉导丝(300cm)、双腔微导管(Crusade)等。⑶、准备影影像学资料:熟悉对手术有利和不利的因素,甚至部分病人要行冠脉CTA检查,因为CTA可以明确闭塞部分,闭塞远端血管走形。我们近期一例前降之发出对角支后完全闭塞病例,造影资料未能很好的显示断端,首次尝试介入治疗失败,后行冠脉CTA检查提示有非常明确的断端存在,再次介入治疗顺利成功。365医学网 转载请注明
2.穿刺入路选择:365医学网 转载请注明
    简单CTO病变可以选择一侧桡动脉或股动脉完成,复杂的CTO病变往往需要对侧冠状动脉造影来帮助,可以选择双侧桡动脉或一侧桡动脉、一侧股动脉入路来完成。具体操作应根据患者年龄、性别、外周血管状况,CTO病变的难易程度,介入手术计划选择指引导管等器械情况综合考虑而决定。365医学网 转载请注明
3.指引导管的选择:365医学网 转载请注明
    指引导管的正确选择是手术成功的基础,除考虑到病变本身特点外,还应考虑主动脉根部宽度、冠脉开口的位置和方向等因素,应选择强支撑力指引导管。⑴、根据指引导管的形状可以选择:EBU、Amplatz、XB、BL等,对于开口即闭塞的CTO病变,仍然可以选择Judkins, Judkins指引导管虽然支撑力较差,但不容易损伤冠脉来口造成主动脉夹层。⑵、指引导管的直径:7F指引导管最为常用,简单的病变也可以选择6F,7F指引导管不仅可以提供主动支持力,还可以进行“锚定”、“双微导管”技术,奠定了CTO成功的第一步。⑶、5Fin6F双层套接指引导管,是一种非常实用的技术,在单层指引导管不能提供足够的支撑力时可采用此技术。⑷侧孔指引导管的选择:除非冠脉开口存在病变,尽量不选用带侧孔的指引导管,带侧孔指引导管可增加造影剂用量。365医学网 转载请注明
4.导丝的选择与塑形:365医学网 转载请注明
    导丝通过病变进入远端血管真腔是CTO介入治疗成功的关键一步,用于非闭塞性病变的导丝(如BMW)硬度和推送力不足,不适合CTO病变。CTO病变导丝要有一定硬度,容易被术者精确操控,在阻塞病变中可被灵活旋转,容易穿透CTO病变的纤维帽,不易进入血管内膜下假腔。不同的病变特征,手术进行到不同的阶段对导丝性能的要求可能不同,同一根导丝不可能兼顾所有特征,因此PCI过程中有时需要更换多根导丝才能安全通过CTO病变,例如应用硬导丝穿透纤维帽后换用相对较软的导丝,相反用软导丝不能通过病变时可更换较硬导丝及尖头导丝等。前向导丝通过闭塞病变纤维帽的运动方式为:滑(Slide)、穿(Penitrating)、钻(Drilling)等形式通过病变。一般首选相对软的导丝,不能通过病变再逐渐增加导丝硬度,Miracal 3-6、Cross-It100-200,Pilot系列导丝最为常用,近年日本泰尔茂公司生产的Fielder FC、 XT等经常作为首选导丝应用,闭塞时间短的病变应用Pilot50、Runthrough NS导丝往往可以成功通过病变。若上述导丝不能通过病变,经验丰富的术者可换用头端硬度更高的非亲水导丝或亲水涂层导丝、如Miracal 12、Conquest pro 9-12、,值得注意的是,硬导丝和亲水涂层导丝通过病变能力强,但也容易进入假腔或导致穿孔,操作应十分仔细。有术者说一根Pilot150几乎没有通不过的病变,亦有术者说一根XT走天下,所以说CTO病变导丝的选择没有固定的模式,术者可根据自己的习惯和经验灵活选择。当然,处理CTO病变时导丝头端的塑形非常重要,它决定着导丝在闭塞组织中前进的方向。与常规病变导丝塑形有明显不同的是,处理CTO病变时导丝塑形有一个重要的任务是在闭塞的血管中寻找血管真腔,因此,处理CTO病变时导丝塑形分为两个部分:头端短的“折”弯,和随后根据闭塞病变近端血管形态特征的“圆弧”弯。头端角度约40-60度,弯曲长度0.5-1.0㎜。当闭塞段位于血管的分叉部位,头端角度加大约75度,如果导丝进入假腔,试图从假腔进入真腔时,头端角度应更大接近90度,当应用硬导丝穿刺纤维帽时头端塑形角度应减小约15-30度。365医学网 转载请注明
5.微导管的应用:365医学网 转载请注明
    微导管是外径小于1㎜左右的导管,应在体外先将导丝插入微导管,然后将微导管连同导丝送至指引导管近出口,透视下将导丝送至CTO病变近端,再沿导丝尽量前向推送微导管。其主要用途:(1)可非常方便更换导丝;(2)增加了导丝通过病变的能力;(3)若导丝到达了病变远端,推送微导管至病变远端造影可以明确导丝是否在血管真腔内。微导管造影时一定要首先回吸,回吸出血液方证明微导管在血管内,没有血液回抽切勿造影以免导致血管损伤。微导管上市之前,开通CTO病变时我们应用OTW球囊也可以起到类似的作用,对于并非特别复杂病变,应用普通快速交换球囊沿导丝送至CTO病变近端有时也可增加导丝通过病变的能力,而且可以减少了介入治疗的耗材费用。 另外,一旦微导管能够通过闭塞病变,就不再需要1.25/1.5㎜的小球囊扩张病变,可以直接应用2.0㎜以上的球囊扩张病变,从而也不会增加器械的消耗。目前前向技术最常应用的微导管是日本Terumo公司的Finecross,其头端位置在DSA下异常清晰,所以定位准确。Corsair是管腔扩张导管,也可作为微导管来使用,主要在逆向PCI中应用,它与Finecross的区别在于前者穿透力更强,而后者力量的传递更连续,。Crusade双腔微导管具有monorail和Over the wire两个腔,适合于治疗伴有分支病变的CTO病变,例如一根导丝通过闭塞段部分病变进入血管分支,反复调试不能通过病变进入血管主支远端而重复进入分支,此时沿此导丝送入双腔微导管至合适位置,操作另外一根导丝沿微导管第二个腔送至病变处可以增加此导丝通过并进入主支血管真腔的机会,此操作方法为边支技术的标准做法之一。365医学网 转载请注明
6.导丝通过CTO病变的技术与技巧365医学网 转载请注明
    6.1平行导丝技术(parallel wire technique)365医学网 转载请注明
    如果导丝进入了内膜下,那么常采用的技术为平行导丝技术和导丝互参照技术(跷跷板技术)。平行导丝技术是指导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,第二根导丝以此为标志,尝试从其它方向进入真腔。平行导丝技术是CTO介入治疗中必须掌握的重要技术之一。第二根导丝的选择由术者根据病变特点决定,如闭塞段远端存在坚硬的纤维帽,则宜选择尖端锥形的缠绕型导丝,如Conquest或Conquest Pro;如造成假腔的原因是病变血管严重迂曲,则宜选择尖端圆形的缠绕型导丝,如Miracle系列导丝。第二根导丝的硬度通常应比原导丝更高或至少与第一根导丝头端硬度一致,尖端塑性角度应略大于原导丝,第二根导丝不宜选亲水涂层硬导丝,因其极易循微孔道或原导丝路径进入内膜下,造成假腔扩大或形成新的假腔,严重时可致血管穿孔。如果两根导丝均进入假腔,亦可以运用第三根导丝实施平行导丝技术,操作原理和方法同上。365医学网 转载请注明
    6.2导丝互参照技术(See-saw wire technique)365医学网 转载请注明
    导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近,以第一根进入假腔导丝为路标,调整第二根导丝的方向,如果第二根导丝亦进入假腔,则以此为参照,退回第一根导丝重新调整其尖端方向再旋转进入,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入血管真腔。导丝互参照技术的器械选择和操作要点与平行导丝技术相似,但其操作更复杂,更易造成假腔扩大,因此不建议作为常规应用。365医学网 转载请注明
    6.3球囊锚定技术(anchoring balloon technique)365医学网 转载请注明
    指引导管支撑力不足是导丝不能通过CTO病变的原因之一,当导丝遇到较大阻力时,常常将指引导管顶回近端,此时可导致指引导管移位、脱垂甚至抛离冠状动脉窦。球囊锚定技术可以改善指引导管支撑力,避免发生以上情况。锚定技术可以分为两类:边支锚定和主支锚定。边支锚定是锚定技术中最常用的一种,指在靶病变近端的分支血管中扩张球囊,以此固定指引导管,有利于导丝通过病变,先决条件是CTO闭塞段近端有直径较大的分支血管。主支锚定是指在病变近端主支中心腔内扩张工作导丝上的OTW球囊,以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,以利于导丝通过坚硬的CTO病变。365医学网 转载请注明
    6.4“抓扣导丝技术”(Knuckle wire technique)365医学网 转载请注明
    控制性前向和逆向导丝内膜下寻径技术(controlled antegrade retrograde subintimal tracking,CART)是日本医生Katoh最早提出并命名,此技术将在逆向技术开通慢性闭塞病变章节中详细介绍。近年来,由于逆向途径处理CTO病变技术已逐步完善和成熟,不少医生已经很少使用该手术策略,而较多地采用反向CART技术。目前有时候采用的“抓扣导丝技术”其基本原理与之类似,该技术是将逆向或前向进入内膜下的导丝头端弯成环状,反复用力前送导丝,一方面造成假腔扩大,同时也可以缩短CTO近端真腔与远端真腔的长度,提高前向或逆向导丝进入对向血管真腔内的几率。365医学网 转载请注明
    6.5 边支技术365医学网 转载请注明
    前向技术时,有时导丝成功穿过CTO近端纤维帽进入血管分支,但没有完全通过闭塞段,此时可考虑应用边支技术。目前边支技术的标准做法有以下几种:第一种是分支导丝仅仅作为一个标记,在此基础上进一步操作导丝前行。第二种是应用双腔微导管(已前述)。第三种方法是一旦确认导丝在分支真腔,可以用小球囊对近端病变进行低压扩张,再操作导丝进入远端血管真腔就相对容易。然而该技术有可能导致血管夹层,使导丝通过病变进入远端真腔更为困难,因此在没有完全确认导丝确实在边支真腔内时,不要尝试使用这种技术,也不要使用过大的球囊扩张。第四种方法是用Corsair或Tornus扩张导管改良近段闭塞病变,方便导丝完全通过闭塞段。365医学网 转载请注明
    6.6 IVUS指导的纤维帽穿刺技术365医学网 转载请注明
    CTO病变失败的最常见原因是导丝不能通过病变。正确穿透CTO病变近端纤维帽是导丝通过CTO病变所必须的。然而,当闭塞残端平齐及有边支存在时,对术者来说,辨认适当进入点比较困难。在这种情况下,当闭塞处存在边支且大到足以容纳IVUS导管时,IVUS可以指引术者选择理想的CTO近端纤维帽穿入点。IVUS指引的用于平头CTO病变的导丝技术有助于辨认理想穿入点和评价导丝是否适当地穿入近端纤维帽(图1示)。365医学网 转载请注明

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    6.7 MSCT指导的纤维帽穿刺技术365医学网 转载请注明
    冠状动脉多层螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)检查能较好地评估冠状动脉病变局部,特别是斑块的性质,常规冠状动脉造影是一种选择性检查,只能显示冠状动脉管腔情况,不能了解冠状动脉管壁和病变局部(如斑块)的情况。而且,MSCT能较好地显示CTO病变远段血管侧枝循环,冠状动脉造影则不能清楚显示CTO病变远端血管情况,MSCT可准确估计闭塞段长度。在临床实践中应用MSCT对CTO病变局部特征,特别是闭塞斑块病理性质(纤维化和钙化程度)进行术前评估,有助于预测和提高手术成功率,减少手术并发症(图2示)。365医学网 转载请注明

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7.球囊扩张与支架植入:365医学网 转载请注明
    导丝通过病变进入远端血管真腔并非CTO病变成功治疗的全部,导丝通过病变后多数病例可以顺利通过球囊扩张病变最后植入支架,有极少数病例球囊或支架不能顺利通过病变,这时我们可以通过深插指引导管、0.014英寸导丝放于导管内等方法来增加指引导管支撑力,若血管近端有大分支亦可尝试“球囊锚定”技术,也可以更换直径更小、通过性更好的球囊往往可以获得成功,必要时应用5Fin6F技术。另外我们常应用的技术:(1)多导丝挤压技术  保留原导丝,沿原导丝再送入1-2根导丝进入真腔使斑块受到挤压,然后退出其中1-2根导丝,使CTO病变处缝隙变大,有利于球囊通过病变。(2)双导丝轨道技术  向CTO病变远端再送入1根导丝,为球囊和支架顺利通过提供轨道。(3)Tornus导管的应用  泰尔茂公司生产地一种中空、外表呈螺旋状的细导管,在小直径球囊不能通过病变时可考虑应用此导管。(4)如果普通球囊扩张不理想,可试用双导丝球囊、切割球囊、乳突球囊或其它耐高压非顺应性球囊扩张,必要时采用旋磨技术。切勿盲目、粗暴用力推送球囊和支架,造成指引导管及导丝抛离冠状动脉,再次通过导丝有时会非常困难,使介入治疗前功尽弃。另外刚刚恢复血流的闭塞血管,即使冠脉内注射了硝酸甘油,此时血管造影往往也不能真实地反应血管直径大小,有时需要参考近端血管直径(特别右冠脉)选择大小合适的支架植入,而且支架植入后多主张应用后扩张球囊扩张支架内使其充分贴壁,以减少不良事件的发生。365医学网 转载请注明
    总之,CTO病变是冠脉介入治疗最大的难点和挑战之一,术前应充分权衡患者的风险/获益因素,对CTO病变进行介入治疗需要术者丰富的经验、耐心和手术技巧,随着临床经验技术的不断积累、手术器械的研究改进和介入相关领域学科的发展,CTO介入治疗的水平会不断提高。

 

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