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阵发性室上速的管理指南
作者:朱文青[1] 程宽[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W113078  
2016/6/7 10:49:04    
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  阵发性室上性心动过速(简称室上速)是一类快速性心律失常的总称,根据2015年美国ACC/AHA/HRS指南的定义,室上速是指起源于希氏束或希氏束以上、静息心率超过100次/分的心律,严格来讲可分为7类,包括:窦性心动过速,房性心动过速(房速),心房扑动,心房颤动,房室结折返性心动过速(AVNRT),房室折返性心动过速(AVRT),交界区心动过速。心房颤动因其症状、心电图等表现与其它类型心动过速易于区别,故常被排斥在室上速的概念以外。
  阵发性室上性心动过速(简称室上速)是一类快速性心律失常的总称,根据2015年美国ACC/AHA/HRS指南的定义,室上速是指起源于希氏束或希氏束以上、静息心率超过100次/分的心律,严格来讲可分为7类,包括:窦性心动过速,房性心动过速(房速),心房扑动,心房颤动,房室结折返性心动过速(AVNRT),房室折返性心动过速(AVRT),交界区心动过速。心房颤动因其症状、心电图等表现与其它类型心动过速易于区别,故常被排斥在室上速的概念以外。目前,临床上所描述的室上速通常是指AVNRT和AVRT,少数情况下为房速(AT)。 365医学网 转载请注明
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1.诊断与鉴别 365医学网 转载请注明
  通过患者的临床表现(包括病史、症状等)、体格检查以及心电图检查,即能做出室上速的初步诊断。其典型的表现是,不定期出现的突发突止的快速心律失常伴心悸,发作时间数分钟至数小时不等。最常见的症状为心慌(22%) ,少数出现胸痛(5%)、晕厥(4%)甚至心脏性猝死(0.2%)等。仅凭症状区分室上速特别是AVNRT和AVRT极为困难。相对来说,AVNRT患者发作时易伴多尿现象,可出现“颈部搏动感、撞击感”(因为心房和心室几乎同步收缩,造成右房血流向颈静脉反流)。除非伴有器质性心脏病,否则室上速患者发病时体检的主要发现就是快速规律的心跳。AVNRT患者可能见到颈部搏动征,这是新近提出的一种通过体征与AVRT相鉴别的方法,对部分患者可能有识别价值。 365医学网 转载请注明
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  心动过速发作时记录的12导联心电图,对于诊断和鉴别诊断极为重要。首先要看心室率是否规整,不规整者多为房颤、多源性房速或心房扑动伴不固定的房室传导。鉴别AVNRT和AVRT时,要尽可能寻找心电图中的逆行P’波, 典型AVNRT和AVRT的逆行P’波靠近前面的QRS波,形成“短RP”,其中AVNRT的RP间期更短,最新的指南以90ms作为截断值,即RP<90 ms者为AVNRT,>90 ms者为AVRT。长RP的室上速则可能为不典型AVNRT、房速以及慢旁道介导的AVRT。此外,部分室上速因各种原因而表现为宽QRS波心动过速,包括预激旁道前传、伴束支传导阻滞或室内传导阻滞等,亦需与室速鉴别。 365医学网 转载请注明
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  对于心动过速时曾记录到心电图的患者,应告知其妥善保管好相关资料以备日后诊治和制定治疗策略时参考(比如导管消融)。对于症状较为典型但发作不频繁的疑诊患者,应告知其及时记录发作时心电图的重要性,对此类患者进行动态心电图检查价值较小。如果发作较频繁(数天一次)但每次发作时间较短,24小时动态心电图、心脏事件记录器等有助于明确心动过速的存在。 365医学网 转载请注明
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  如果临床病史不充分或其它诊断方法未能记录到心律失常,可尝试应用食管调搏技术帮助诱发或诊断。对于有明确地阵发性规整性心悸症状的典型患者,或有心室预激伴有阵发性心悸或晕厥等严重症状的患者,可考虑直接进行有创电生理检查,并作好导管消融的预案。 365医学网 转载请注明
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  其它的一些检查手段,如心脏彩超、运动平板试验、胸片、冠状动脉造影以及血生化实验室检查等,主要根据临床情况酌情选择应用,用于评估是否合并其它心脏疾病或综合评估患者病情。 365医学网 转载请注明
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2.处理 365医学网 转载请注明
  对于室上速的处理,主要分为“急性处理”和“后续处理”两个方面。 365医学网 转载请注明
2.1急性处理:主要目的为终止发作。 365医学网 转载请注明
  刺激迷走神经的方法,对房室结依赖性的室上速(主要是AVNRT和AVRT)治疗有效,宜在心动过速刚发作初期采用。常用方法包括:Valsalva动作(包括改良的Valsalva动作)、颈动脉窦按压、眼心反射(将冰冷的湿毛巾放在脸面部,或让患者面部浸入10℃的水中)等。其优点是简便、无创,在AVNRT和AVRT的治疗中是Ⅰ类推荐,但与药物相比有效率较低,约10%-20%。 365医学网 转载请注明
  若刺激迷走神经方法失败,则应考虑用药物终止室上速,多数患者首选腺苷或维拉帕米。指南推荐快速推注腺苷终止AVNRT和AVRT,有效率可高达95%左右。对于怀疑房颤伴预激前传时,应避免应用阻滞房室结的药物。 365医学网 转载请注明
  当迷走神经刺激或腺苷等药物治疗无效,或患者存在血流动力学不稳定时,应采用同步电复律终止室上速(Ⅰ类推荐)。 365医学网 转载请注明
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2.2后续处理 365医学网 转载请注明
  大多数室上速为良性心律失常,对生存无影响,治疗的主要目的为缓解症状。治疗方法的选择(比如药物治疗或导管消融)主要取决于心动过速发作的频率和持续时间、症状的严重程度以及患者的意愿等因素。 365医学网 转载请注明
  对于需要治疗但不愿接受导管消融的患者,抗心律失常药物仍是可行的选择。口服钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂能改善大多数房室结依赖的室上速患者的症状,减少其临床发作,若效果不理想可再选择ⅠC类及Ⅲ类药物口服。 365医学网 转载请注明
  如果患者能耐受室上速发作且能自行终止或通过刺激迷走神经的方法终止,可不需要长期预防性的药物治疗,仅在发作急性期给予适当治疗即可,包括:刺激迷走神经,口服单剂药物(维拉帕米、普萘洛尔或普罗帕酮),以及前述的其它急性期处理方法。 365医学网 转载请注明
  导管消融尤其适用于不愿意服药、药物反应差、不能耐受药物以及发作频繁、症状明显或心动过速导致心律失常性心肌病等情况的患者。特别是对于AVNRT、AVRT的消融以及预激患者合并房颤时消融其旁道,成功率高、复发率低,严重并发症的风险也较低,可作为此类患者的一线治疗,为Ⅰ类推荐。对于局灶性房速、典型峡部依赖性房扑,导管消融也有着较高的成功率,为Ⅰ类推荐。对于不适当性窦性心动过速,导管消融复发率较高,并发症相对较多,一般不做积极推荐。 365医学网 转载请注明
  对合并有成人先心病的室上速患者,因心脏存在各种畸形和病理改变,其导管消融的成功率要低于心脏结构正常者,复发率亦高于普通患者,消融治疗仍面临着一些挑战,可根据患者的具体病情和各中心的经验选择适当的治疗策略。妊娠伴室上速患者,若症状明显且药物和其它措施(食管调搏、电复律等)无效或难以实施时,部分患者在尽量减少放射线暴露并作好防护的情况下,可尝试三维技术指导下的导管消融治疗(Ⅱb类)。 365医学网 转载请注明
  对于儿童室上速的消融治疗,相对于成人要更为慎重,合并症和复发率高,故对室上速患儿提倡先用药物再考虑导管消融(包括冷冻消融)。 365医学网 转载请注明
  室上速一旦确诊,若不行消融治疗,则通常是一个长期的病程,应建议患者定期到心脏专科门诊随访,动态评估病情。对于已经接受导管消融的患者,也建议于术后定期随访,并根据随访结果以决定是否减少复诊或不再复诊。
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作者简介
朱文青
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  朱文青,复旦大学附属中山医院心内科主任医师;博士生导师。担任复旦大学上海医学院诊断学系系主任;中
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