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心脏外科术后房性心律失常电解剖机制和射频消融
作者:许静[1] 马薇[1] 
单位:天津市胸科医院[1]  
文章号:W113090  
2016/6/7 17:51:15    
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    房性心动过速(简称房速)是先天性或瓣膜性心脏病患者术后常见的晚期并发症之一。这类心动过速出现的机制复杂,其中一部分可能因为外科术后患者心房结构改善不明显,长期心脏负荷过重导致心房肥大、心肌重构等因素有关,另一部分是常与手术切口和术后疤痕有关系。此类房速多对抗心律失常药物治疗反应不佳,病人多感觉明显心悸、气短,部分患者房速持续发作且难以控制心室率时可发生致心动过速心肌病而导致心力衰竭。

    房性心动过速(简称房速)是先天性或瓣膜性心脏病患者术后常见的晚期并发症之一。这类心动过速出现的机制复杂,其中一部分可能因为外科术后患者心房结构改善不明显,长期心脏负荷过重导致心房肥大、心肌重构等因素有关,另一部分是常与手术切口和术后疤痕有关系。此类房速多对抗心律失常药物治疗反应不佳,病人多感觉明显心悸、气短,部分患者房速持续发作且难以控制心室率时可发生致心动过速心肌病而导致心力衰竭。由于心脏外科术后房速的机制较为复杂,且患者心房解剖较正常人发生明显改变,故既往应用传统标测方法引导射频导管消融较为困难,成功率较低,复发率较高。近年来,由于心脏三维标测系统的应用,结合传统拖带标测等方法,结构性心脏病术后房速的电生理机制研究和导管消融有了很大进展。365医学网 转载请注明
心脏外科术后房速电解剖机制365医学网 转载请注明
    心脏外科术后心房存在切口缝线、瘢痕及(或)补片,加上原有自然解剖结构,如房室瓣环、腔静脉等构成多个传导障碍区,为折返的发生提供了解剖基础。既往研究认为,心房切开术后的房速多为以下机制:(1)三尖瓣环峡部依赖性房扑;(2)围绕瘢痕(手术切口或补片)折返的房速。(3)局灶房速。前二者属于大折返机制,占外科术后房速和房扑的90%左右,而局灶性房速只占5-10%。文献报道其发生率在Fontan术式或二尖瓣置换等复杂心外科手术患者中最高可达30%,而相对简单的手术,如房间隔缺损修补术术后房速发生率约10%-20%左右。在先心病及瓣膜病外科手术的患者中,多数患者存在右房游离壁切口,切口形成的疤痕在术后房速的产生及维持中都起到非常重要的作用。右房游离壁切口不仅引起疤痕相关大折返性房速,也会促使典型房扑的形成。Anne等人报道研究了45例心脏外科术后房速患者,在手术消融过程中发现右房切口性房速占了49%,右房峡部房扑占了62%。Lukac等对83例心房切口术后房速的患者进行电生理检查及消融治疗,在诱发的心动过速中,标测结果证实有66种为峡部依赖性房扑,30种为切口相关性房速,其中Fontan术后患者大部分都并发切口相关性房速。除此之外,双环折返也是外科术后房速中常见的电生理机制。Shah等研究了房缺外科修补术后药物治疗无效的房速患者,6种心动过速中1种为典型房扑,其余5种为“8字形”折返性心动过速。双环折返为两个折返环,一个围绕三尖瓣环的逆钟向折返和一个围绕右房侧壁外科手术疤痕的顺钟向折返,两个折返环共享一条较窄的右房前壁通道。部分双环折返针对三尖瓣环峡部消融过程中可使心动过速转变成另外一种形态,双环折返房速转变为围绕心房手术切口的单环折返。心动过速周长可不改变或略微增长。双环折返心动过速需要对于游离壁峡部进行线性消融。经此消融后术后无再复发。既往许多动物及临床研究证实右心房游离壁切口瘢痕和上下腔静脉不相连续或瘢痕内部不连续,是形成围绕切口瘢痕折返的条件。在这种基质的条件下可形成围绕瘢痕或围绕三尖瓣环折返房速,如果上述两种折返并存,形成所谓双环折返。同时右房游离壁切口间的距离与术后房速的发生率也存在一定相关性。Ishii等在动物实验中发现切口所形成的游离壁峡部宽度决定传导速度,切口间距离5-15 mm时心肌传导速度呈递减型,易于产生折返,距离<5mm时心肌传导呈阻滞型,距离>15mm时心肌正常传导,后两种情况不会产生折返。均提示心房切口部位与下腔静脉的不连续性,易于与围绕解剖屏障三尖瓣环传导相匹配从而为形成双环折返房速提供有利的电生理条件。而对于部分心脏外科术,由于术式的特殊性,房间隔及左房也存在切口及瘢痕。而这些瘢痕同样会形成心动过速的基质而形成房速。365医学网 转载请注明
心脏外科术后房速的射频消融治疗365医学网 转载请注明
    目前随着对此类心律失常研究的深入,结构性心脏病外科术式固定,其术后房速的瘢痕位置明确,瘢痕所致的心律失常机制也随之更加明确。对于绝大多数的外科手术切口,在心房侧壁切开右房.在上、下腔静脉插管建立体外循环。在侧壁切口疤痕和上、下腔静脉间不相连续或疤痕内部不连续.是形成围绕切口折返的条件,而阻断切口疤痕下端和下腔静脉间或疤痕内部的狭窄“通道”是最常见的消融策略。Baker等报道消融外科术后房速的成功率为93%,针对右房侧壁和三尖瓣环峡部的消融策略可以阻断绝大多数折返环。Fontan术后房速成功消融的部位常常涉及Fontan吻合处,这与其他先心病术后患者的消融位置不同。 Fontan术后房速折返环经常位于右房侧壁或前壁,只有一小部分位于三尖瓣环/下腔静脉区域。David等强调房扑峡部在外科术后房速消融中的作用,他们通过一组切口相关房速患者的研究结果认为,在很多先心病术后的患者中,不仅心房疤痕,三尖瓣环峡部也构成了房速折返环的一部分,消融典型房扑的峡部可以达到满意的成功率。故对于存在右房游离壁切口房速,游离壁瘢痕至下腔静脉线性消融及三尖瓣环峡部消融可以有效阻断90%以上的房速。而对于外科术后房速经标测为围绕三尖瓣环折返机制,尽管单纯消融三尖瓣环峡部可治愈房扑,但如术中标测游离壁瘢痕至下腔静脉距离较大,均应消融游离壁瘢痕至下腔静脉,以防止围绕游离壁瘢痕折返房性心律失常的发生。而对于少数患者,由于外科术式的特殊性,亦可存在房间隔或左房瘢痕,如术中标测为间隔或左房起源房速,根据心动过速相应机制及折返环来选择合适的消融策略。365医学网 转载请注明
    总之,切口相关性心律失常是临床常见的疾病之一,其电生理机制主要是切口疤痕与解剖学电障区之间的缓慢传导,促使围绕切口的心房内折返形成。术中应明确瘢痕部位,激动标测结合拖带标测明确心动过速性质来选择消融策略。随着研究的深入,游离壁瘢痕至下腔静脉线性消融及三尖瓣环峡部消融可以有效阻断90%此类房速。总体而言,这部分病人射频消融成功率高,可优先选择手术治疗。

 

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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:许静,主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常
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