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中欧急性心力衰竭指南解读和比较
作者:张健[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W113141  
2016-6-12 9:58:29    
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一、急性心衰概念   2016年ESC心衰指南与中国2014心衰指南对急性心衰(AHF)的定义是一致的,即心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重,需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。AHF的临床表现形式包括75%既往心衰恶化(HFrEF/HFpEF)、23%首次心衰发作与2%~5%的难治或终末期心衰。AHF除发生迅速以外,同时伴有BNP的升高。   2016年欧洲指南及2014年中国指南都着重强调了心衰的病因和诱因。
一、急性心衰概念 365医学网 转载请注明
  2016年ESC心衰指南与中国2014心衰指南对急性心衰(AHF)的定义是一致的,即心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重,需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。AHF的临床表现形式包括75%既往心衰恶化(HFrEF/HFpEF)、23%首次心衰发作与2%~5%的难治或终末期心衰。AHF除发生迅速以外,同时伴有BNP的升高。 365医学网 转载请注明
  2016年欧洲指南及2014年中国指南都着重强调了心衰的病因和诱因。急性冠脉综合征(ACS)是最主要的心衰病因,其他病因包括ACS的急性机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心包填塞及围术期心肌病等问题;诱因则包括感染、支气管哮喘或COPD恶化、贫血、肾功能异常、饮食或药物治疗依从性差等。这些都表明急性心衰是一种重要的临床综合征。 365医学网 转载请注明
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二、急性心衰评估 365医学网 转载请注明
  2014年中国指南在急性心衰评估中提到了Forrester法分级和临床程度床边分级,强调了四肢温暖、外周灌注和疾病严重程度的分级方法;2016年欧洲指南也特别强调了患者的外周灌注情况,来判断患者病情并决定下一步治疗策略。 365医学网 转载请注明
  2015年ESC指南特别强调,AHF患者应尽早接受适宜的治疗,尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院进行抢救,早期行利钠肽检测,同时开展病因搜寻工作,2014年中国指南提出了同样的概念。这次指南依然强调了完善入院后评估和检查,包括患者的血压、心律及体温情况的评价,还有充血体征及灌注情况评价。2015年ESC指南还强调了心电图、实验室检查、床旁胸部超声及胸部X线的基本检查,2016年ESC指南与2014中国指南均提倡尽早行超声心动图检查,明确患者心脏结构及功能的改变;在实验室检查中,以BNP、NT-proBNP或MR-proANP作为鉴别非心因性呼吸困难的方法,对1500例患者的分析显示,三者的诊断与鉴别诊断价值是一样的。2015年ESC指南还推荐完成TnI/T和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数检查,疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测。需要说明的是,大部分AHF患者TnI/T均可升高,但超过99%百分位有助于排除ACS,肌钙TnI/T升高常预示着预后不良;建议院内患者每1~2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽,重症患者需要更频繁监测。 365医学网 转载请注明
  对于发生AHF的患者,首先要同时评估三个问题: 365医学网 转载请注明
  1、是不是?患者是否患有心衰?或有其他原因导致的症状或体征,如慢性肺病、贫血、肾衰及肺栓塞? 365医学网 转载请注明
  2、急不急?如果患者是心衰,是否症状来得突然,而需要紧急处置,如心律失常或ACS? 365医学网 转载请注明
  3、重不重?是否有危及患者生命的低氧血症和/或低血压,导致重要脏器低灌注? 365医学网 转载请注明
  2014年中国指南同样以BNP/NT-proBNP作为诊断和鉴别诊断急性心衰的重要生物标志物,以BNP>100ng/L或NT-proBNP>300ng/L为切点。注意测定值与年龄、性别和体质量有关,老年、女性、肾功能异常时升高,肥胖者降低。其他蛋白标志物方面,cTnT/cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度,特异性及敏感性均较高,也可作为心衰危险分层的标志物。 365医学网 转载请注明
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三、急性心衰治疗 365医学网 转载请注明
  2015年ESC指南强调进行良好的基础评估,并对急性心衰诱因和严重程度进行分析。此种评估应多次和动态进行,以调整治疗方案。治疗目的是改善症状、保护器官、挽救生命,治疗目标是纠正缺氧、维持血压及组织灌注、降低PCWP(减轻肺水肿)并改善动脉供血。治疗原则包括利尿、扩血管、强心与防治心律失常。 365医学网 转载请注明
  2014年中国指南给出的急性心衰处理流程如下:365医学网 转载请注明

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  中国指南提到90mmHg,是因为专家们考虑了外周灌注的情况。2012年及2015年的欧洲指南均推荐收缩压>110mmHg时可用血管扩张剂,但最新指南将这一内容修改为≥90mmHg,对血管扩张剂的使用方法与原来相同。这次急性心衰指南推荐,紧急状态下需要判断患者有无心源性休克、呼吸衰竭,确定下一步处理方法。在60至120分钟之间要根据评价或检查结果对患者进行治疗。部分急性心衰患者需在床边完成血流动力学评价,根据“湿”或“干”的情况做下一步治疗选择,湿热患者选择血管扩张剂或利尿剂,湿冷患者考虑使用正性肌力药物或左心辅助装置。 365医学网 转载请注明
  三个指南均推荐尽早考虑氧疗,2015年ESC指南推荐尽早使用无创通气;推荐静脉使用利尿剂,可在基础剂量上加倍后使用;2015年ESC指南推荐收缩压偏高(≥110mmHg)者可静注血管扩张剂,新指南将血压临界值改为90mmHg。氧疗与阿片类药物都是传统的治疗方法,中国指南还推荐使用洋地黄以改善患者症状(IIa类,C级)。中国指南推荐,若患者出现焦虑且无禁忌症,则可使用阿片类药物,而2015年ESC指南则未予推荐。 365医学网 转载请注明
  利尿剂使用方面,欧洲、美国及中国指南存在较大差异,中国指南推荐如下:365医学网 转载请注明

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  两版欧洲指南对血管扩张剂的使用推荐无变化,对硝酸酯、三硝酸、二硝酸及硝普钠的推荐都相同。重组BNP对改善症状、减轻患者前后负荷、扩张血管、降低肺动脉楔压有良好效果,已经得到了临床证实。新型利尿剂托伐普坦能够通过抑制V2受体异构,使得自由水排出增加,不会导致血钠血钾过多流失,有利于低钠血症心衰患者的治疗。 365医学网 转载请注明
  UNLOAD研究发现,超滤可减少再住院44%,减少急诊52%,明显改善患者呼吸困难,容量减负荷作用明确。正性肌力药物适用于伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴有循环淤血的患者,常见用药包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和新型药物左西孟旦。 365医学网 转载请注明
  当患者出现心源性休克的时候,可能还要用到肾上腺素或去甲肾上腺素;对于深静脉血栓和肺栓塞风险较高且无抗凝禁忌的患者,需进行抗凝治疗。心源性休克患者有明显的低血压反应,心脏指数明显减低,特别是伴有外周灌注不良的情况和神智的变化。2015年欧洲指南对心源性休克的定义为积极补液后仍存在低血压、低灌注表现,推荐溶液冲击作为一线疗法,不推荐给予主动脉球囊扩张(IABP),但中国专家认为IABP在缺血性心衰患者发生心源性休克时有着非常重要的作用,尤其是在高危手术过程中。 365医学网 转载请注明
  出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗:高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿,且对利尿剂抵抗。肾功能进行性减退、血肌酐>500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析。欧洲指南不推荐新发AHF患者从急诊直接出院回家;患者病情稳定后针对其病因及基础疾病进行治疗,原有慢性心衰患者处理方案与慢性心衰相同。

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张健
单位:中国医学科学院阜外医院
简介: 张健,医学博士,主任医师,教授,博士导师。国家心血管疾病临床医学研究中心副主任,中国医学科学
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