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从热毒内陷心包辨治肾病综合征合并结核性心包炎举隅
作者:吴伟[1] 左强[1] 王嵩[1] 
单位:广州中医药大学第一附属医院[1]  
文章号:W113158  
2016/6/12 15:51:28    
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1.病案摘要   吴某,女,55 岁。因“反复双下肢水肿 7 年,气促 1 月”于 2013 年 8 月 19日入住我院。患者 2006 年因双下肢水肿至中山大学第一医院就诊,体检示低蛋白血症、尿蛋白 3+,尿红细胞 2+。行肾脏组织活检结果提示:膜性肾病(I 期)样改变,诊断为“原发性肾病综合征”,予甲泼尼龙片等治疗,病情时反复,1个月前开始出现活动后气促,且日益加重,遂入我院治疗。6 年前诊断为继发性高血压,最高血压 180/112mmHg。否认肺结核、风湿免疫性疾病及恶性肿瘤等病史。
1.病案摘要 365医学网 转载请注明
  吴某,女,55 岁。因“反复双下肢水肿 7 年,气促 1 月”于 2013 年 8 月 19日入住我院。患者 2006 年因双下肢水肿至中山大学第一医院就诊,体检示低蛋白血症、尿蛋白 3+,尿红细胞 2+。行肾脏组织活检结果提示:膜性肾病(I 期)样改变,诊断为“原发性肾病综合征”,予甲泼尼龙片等治疗,病情时反复,1个月前开始出现活动后气促,且日益加重,遂入我院治疗。6 年前诊断为继发性高血压,最高血压 180/112mmHg。否认肺结核、风湿免疫性疾病及恶性肿瘤等病史。入院症见:面赤身热,气促,不可平卧,神烦少寐,大便数日未行,小便黄浊。查体:T 37.4℃,BP 94/66mmHg。心尖搏动减弱,心浊音界向两侧扩大,心率 104 次/分,律齐,心音遥远,无杂音。双下肢水肿。舌绛红,局部有瘀斑,苔黄厚,脉沉弦而数。辅查:尿蛋白 3+、尿红细胞 2+;24 小时尿蛋白总量:5.045g;生化:肌酐 44μmol/L,总胆固醇 7.1mmol/L,白蛋白 20.8g/L,血清 ADA:37U/L,血分析、甲状腺功能、抗 ENA 抗体谱、血清肿瘤标记物、血清 TB-Ab 均未见明显异常;8 月 20 日胸片示:心脏增大。心脏彩超:左房 53mm,大量心包积液:心包腔内无回声区:左室后壁之后收缩期 33mm,舒张期 29mm;右室前壁之前收缩期 17mm,舒张期 13mm。EF=74%。初步诊断:中医:①支饮 热毒内陷心包 ②水肿 气阴两虚水停;西医:①结核性心包炎?②原发性肾病综合征③继发性高血压。治疗:①中医治疗以清热凉血、解毒杀痨为法,犀角地黄汤(水牛角替犀角)合五味消毒饮加减(水牛角 30g 生地黄 12g 赤芍 15g 牡丹皮 15g 野菊花 15g 金银花 12g 紫花地丁 15g 蒲公英 15g 功劳木 15g 百部 15g 黄芩 12g 黄芪 30g 甘草 15g)。②8 月 22 日在超声引导下对患者行心包穿刺术,抽出暗红色不凝液 240ml,穿刺液常规及生化检查结果提示为渗出液,癌胚抗原0.958ng/mL;穿刺液结核菌涂片检查:未发现抗酸杆菌;病理检查示:大量红细胞,未见癌细胞。留置引流管,并于 8 月 23 日、25 日、26 日分别抽出暗红色不凝液体 300ml、300ml、250ml,于 8 月 29 日拔出引流管。③西药予口服利福平0.45g/d+吡嗪酰胺 1.5 g/d+异烟肼 0.4g/d+乙胺丁醇 1.0 g/d 四联+口服醋酸泼尼松片 40mg qd。心包腔内注射地塞米松、异烟肼。治疗一周后,患者发热、气促、神烦、便秘等症明显改善,继服前方,8 月 27 日胸腹 CT 示:双侧胸腔少量积液,双肺散在纤维灶;心包中量积液。9 月 3 日复查心脏彩超示:左房 50mm、少量心包积液:心包腔内无回声区:左室后壁之后收缩期6mm,舒张期3mm;EF=72%。遂于 2013 年 9 月 3 日出院。 365医学网 转载请注明
  随访及预后:患者出院两周后至门诊复诊,症见手足心热、盗汗、口干咽燥,双下肢水肿,舌红少津、脉细数。遂予六味地黄丸合二至丸加味益气养阴,佐清热利湿、活血利水之品(黄芪 45g 山药 15g 山茱萸 10g 生地 15g 茯苓 15g 丹皮 15g 泽泻 15g 女贞子 15g 墨旱莲 15g 槐花 15g 积雪草 30g 白茅根 15g 益母草 15g 玉米须 15g 甘草 6g)。坚持服用此方及抗结核治疗,激素逐步减量。2013年 10 月 14 日南方医科大学结核感染 T 细胞检测提示:感染结核分枝杆菌。随访 15 个月,门诊定期复查,诸症好转,泼尼松片已减量为 5mg qd。2014 年 11月复测尿蛋白 1+,红细胞+-;24h 尿蛋白定量 0.728g,血清白蛋白 35.3g/L。心脏彩超:左房 40mm,EF=76%。 365医学网 转载请注明
2.分析与体会 365医学网 转载请注明
  结核性心包炎是结核病中的常见危重病症,若治疗不及时,易出现心包填塞,并进展为缩窄性心包炎,严重影响患者预后。肾病综合征(NS)并发结核性心包炎早期无特异临床症状,诊疗较为棘手。现代中医面对此类疾患,应采用怎样的临床诊疗思维,如何分清轻重缓急、辨证论治,充分发挥中西医结合在危急重症中的优势,下文从诊断及治疗两方面阐述。 365医学网 转载请注明
  2.1 诊断:①NS 患者免疫功能相对低下,加上长期服用大剂量激素,抑制机体免疫力,易诱发感染或促使体内潜在病灶扩散。②引起大量心包积液的病因可分为感染性和非感染性。感染性中以结核性最常见;非感染性主要有肿瘤、系统性红斑狼疮、内分泌代谢性疾病(如尿毒症、甲减)、心力衰竭等。③根据患者病史和临床检查,可逐步排除上述非感染性病因,考虑结核性心包炎可能性大。结核杆菌的实验室检查阳性率较低,临床参考价值有限,本例患者出院后结核细胞学检测出结核分枝杆菌方才确诊。④国医大师邓铁涛教授倡导,现代中医需掌握“五诊十纲”的临床诊断新思维,“五诊”即“望、闻、问、切、查”,是指在四诊基础上运用体格检查、理化检查;十纲是在“八纲”辨证的基础上辨“已病、未病”。吴伟教授亦强调,对于危急重症,当“辨病为先,辨证为次”。患者入院病情危重,病因不明,单凭四诊八纲已难以满足现代临床需求,运用“查”及时诊断出大量心包积液,心包积液属中医“痰饮病”中“支饮”范畴,《金贵要略》指出:“咳逆倚息,短气不得卧,谓之支饮”,吴伟教授认为:对于心包积液的性质(查),渗出液的病机多为热毒逆传心包,损伤气阴。漏出液的病机多为气虚血瘀,阳虚水停。再综合四诊八纲资料,急则治标,首要矛盾为支饮,辨证为热毒内陷心包。结合患者 NS 的病史(已病),水肿乃患者基础疾病所起,辨为次要矛盾。这有利于提高现代中医的临床诊断和实践水平,减少医疗隐患,为诊断性治疗提供参考思路。 365医学网 转载请注明
  2.2 :治疗:①患者入院时心、肾同病,病情危重,先给予诊断性抗结核治疗,西医以心包穿刺术及心包腔内给药+四联抗结核药物+口服糖皮质激素为法,而辨证使用中药既可解毒扶正,增强抗痨疗效、对抗西药抗痨药及激素的副作用,也可缓解临床症状。②《金贵要略》指出:“病痰饮者,当以温药和之”。仲景认为温化是痰饮病的主要治则,但现代中医临床上需综合自然环境变化及个体差异等因素,鉴别“痰饮”的性质,辨病、辨证相结合,不可一概拘泥于阳虚阴盛之说。本案辨证为热毒内陷心包,方以犀角地黄汤(水牛角替犀角)合五味消毒饮加减,犀角地黄汤出自《备急千金要方》,现代用水牛角亦有清营凉血解毒之功,生地、赤芍、丹皮凉血活血,凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀,活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结,生地且可护阴。然而若仅以犀角地黄汤为方,却忽略了热毒是血分证的重要因素,热毒不退,正不得安。五味消毒饮出自《医宗金鉴》,临床运用广泛,五味药配合使用,使清热解毒之功尤强,并能凉血活血。现代药理研究证实:本方中功劳木、百部、黄芩有良好抗痨作用;甘草有类盐皮质激素样作用;黄芪益气扶正,增强机体免疫力。③患者既往 NS 诊断明确。NS目前尚无公认有效的治法,西医多采用激素和细胞毒类药物,副作用较大,且不宜用于结核病患者。患者长期气阴两虚为本,急性期热毒内陷心包,损耗气阴,加之长期大剂量激素冲击,激素为阳刚之品,进一步耗伤气阴,滋生湿热,故复诊时见一派阴虚火旺之象。此阶段逐步撤减激素用量,中药予六味地黄丸合二至丸加味益气养阴兼清热利湿、活血利水。方中重用黄芪益气固表、减少尿蛋白,利尿作用持续且不易耐药 [7] ,生地、山茱萸滋补肾阴,山药健脾益气且固肾,泽泻、茯苓利湿泄浊,丹皮清虚热,增女贞子、墨旱莲补肝肾、益精气,加槐花、积雪草、白茅根、益母草、玉米须清热利湿、活血利水,全方养阴而不易滋生湿热,利水又不至耗伤气阴,以达标本兼顾。④纵观全程,综合发挥了中西医的各自优势:中药于急性期清热凉血、解毒杀痨以治标,缓解期益气养阴兼清热利湿、活血利水以标本兼顾,且可减少激素用量、减轻抗痨药及激素的副作用、预防NS 复发,结合西医心包穿刺术及心包腔内给药+口服药物抗痨,取得良好疗效,故总结之。 365医学网 转载请注明
参考文献(略)72
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作者简介
吴伟
单位:广州中医药大学第一附属医院
简介:教授、博士生导师,广东省名中医,广东省高等学校教学名师,国医大师邓铁涛教授学术继承人之一。现任广州中
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