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激光导管在复杂冠状动脉疾病中的应用
作者:周玉杰[1] 刘巍[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W113338  
2016/6/22 17:40:43    
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    经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)中,完全慢性阻塞性疾病(CTO),钙化性疾病及支架内再狭窄(ISR)等仍旧是治疗的难点。其失败的原因主要是由于病变组织坚硬,球囊难以通过或难以扩张1。现有的治疗方法如高压球囊,切割球囊效果有一定限制,冠脉旋磨手术也存在一定的风险性,所以迫切的需要一种更为有效的治疗手段。

    经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)中,完全慢性阻塞性疾病(CTO),钙化性疾病及支架内再狭窄(ISR)等仍旧是治疗的难点。其失败的原因主要是由于病变组织坚硬,球囊难以通过或难以扩张1。现有的治疗方法如高压球囊,切割球囊效果有一定限制,冠脉旋磨手术也存在一定的风险性,所以迫切的需要一种更为有效的治疗手段。365医学网 转载请注明
    激光治疗冠脉疾病诞生于上个世纪80年代,但由于早期的并发症较多,加上药物涂层支架(DES)的出现,激光治疗冠脉疾病的方法逐渐被淘汰2。近些年,随着技术的发展和设备的改进,PCI 适应症和难度的增加,一种新型的准分子冠状动脉斑块消融术(ELCA)问世3。 由于应用波长更短紫外线光源,导管细,并采用脉冲性的发射,为冷光源,故而安全性较高。在欧美及日本已经开始应用在钙化,CTO,ISR及桥血管病变等高难度的冠脉病变中,其有效性,安全性得到了进一步验证4。但在我国对这种新型的准分子激光导管目前还没有应用报道,北京安贞医院率先在国内应用ELCA 经桡动脉治疗复杂冠脉病变患者, 取得了较好的临床效果,现将激光导管消融的作用机制、优势、适应证及应用注意事项有助于提高复杂冠状动脉疾病患者的手术成功率并改善其结局。365医学网 转载请注明
激光导管的优势365医学网 转载请注明
    应用激光导管治疗复杂冠状动脉疾病手术成功率可高达93%,能在其他治疗途径失败时进行支架输送,可在分子水平上实施最尖端治疗,还能改变病变的顺应性。另外,激光导管便于应用且非常安全,并能见减少远端栓塞的发生。采用激光导管治疗冠脉疾病有助于减少多个短支架/导丝及小球囊的不必要应用,缩短手术及透视时间、降低造影剂负荷,有利于实施针对性治疗,还有助于治疗和处理传统PTA/支架无法治疗的复杂冠状动脉疾病。365医学网 转载请注明
激光导管的作用机制365医学网 转载请注明
    ELCA以惰性卤化物为激光介质,发射出波长为309nm的高强度的单向光波紫外线,其吸收深度仅为50um,产生更少的热效应,且对非靶病变的损伤最小化。ELCA产生作用主要通过光化学效应、光热效应和光原生浆效应三种作用机制。365医学网 转载请注明
    就光化学机制而言,采用准分子激光的激光导管能打破分子键,每次激光脉冲的持续时间仅为135纳秒(图1),穿透力为50微米,每次激光脉冲可使数十亿分子键断裂。就光热机制而言,激光导管可产生热能,使组织及斑块的分子键发生快速振动,上述振动可加热细胞内水分,并进一步积累能量导致分子断裂及细胞破裂;另外,细胞内水分可从内向外蒸发,持续100微秒产生可达导管尖端两倍直径范围的蒸汽气泡(图2)。就光机械效应而言,激光导管可产生一定的动能可分解组织,清除消融产物(水、气及小颗粒),整个过程可持续400微秒(图3)。由于避免了血管内栓塞, 所以相对于旋磨,ELCA更难引起无复流及围手术期心梗等并发症。通常情况下,可将激光脉冲分为激光消融阶段与休息阶段,前者包括分子键溶解、产生热能阶段及产生动能阶段,从时长上而言显著低于后者,保证激光导管的冷却,故而成为冷激光,相对于传统的激光更为安全。365医学网 转载请注明

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激光旋磨消融的适应证365医学网 转载请注明
    目前,准分子激光冠状动脉旋磨消融的适应证主要包括导丝可穿越但球囊不能通过的CTO病变、支架内再狭窄、血栓性病变,开口处病变、长病变、伴有中度钙化的狭窄、大隐静脉旁路移植术后狭窄。在临床实践中,对于合适的病变尽可能早地应用激光消融;实施时需在专用激光导管室中进行,并采用0.9mmX80及1.4mm的ELCA作为主力导管。ELCA导管可以联用口径0.014”的导丝,其导管有四种型号:0.9mm、1.4mm、1.7mm和2.0mm。前两者可以应用于桡动脉 6Fr 导管。0.9mmELCA导管最常运用于CTO病变中。1.4mm 以上的则常应用于冠脉支架在狭窄的病变中。对于支架植入后膨胀不良引起的再狭窄,需要更大直径的导管,以有助于支架下面纤维组织的消融。 从而使支架达到完全扩张的目的5。ELCA还能够减少血小板的聚集。ELCA在消融粥样硬化斑块的同时对血栓有促溶解作用,所以不仅有瓦解病变组织的作用,而且有消除血栓的效应。 所以激光还可以应用急性冠脉综合症,急性心梗的血栓性病变,以及大隐静脉桥血管介入6。除了无保护的左主干病变为相对禁忌症外,ELCA无特殊的绝对禁忌症。对于严重钙化狭窄,激光作用效果弱于旋磨,但是对于旋磨导丝不能通过的钙化病变,可以联合激光导管及旋磨进行消融7,8。365医学网 转载请注明
激光旋磨消融操作原则及注意事项365医学网 转载请注明
    激光导管操作的原则是:选择导管的直径小于血管直径的2/3, 前进缓慢为1mm/S 速度,助手同时用盐水进行冷却。在操作的过程中,如果助手配合盐水输注中断,或消融过程中混杂造影剂可增加穿孔的风险道。激光的并发症与普通的PCI相似。穿孔发生率小于1%。9对于导丝可能在假腔的CTO 病变及成角病变要慎用,以免增加穿孔风险。 365医学网 转载请注明
病例一:严重钙化病变治疗365医学网 转载请注明
    患者,男性,59岁。冠心病危险因素为高血压和吸烟。不稳定性心绞痛,射血分数55%。血管造影示左前降支严重钙化,OCT导管无法通过(图4)。365医学网 转载请注明

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    选择0.9 mm 激光导管,初始设置:45 fluence/45Hz,二次设置:60 fluence/60Hz。激光时间1:26,激光脉冲4191(图5)。365医学网 转载请注明

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    用球囊扩张并置入Firebird 2.5×29mm, 2.75×36mm, 3.0×13mm支架,最终恢复灌注(图6)。365医学网 转载请注明

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病例二:支架内再狭窄治疗365医学网 转载请注明
    患者,男性,68岁。因“胸痛2个月”入院治疗。冠心病危险因素为吸烟。2009年前降支和回旋支接受PCI。左心室射血分数59%,血管造影示左前降支和回旋支再闭塞(图7)。365医学网 转载请注明

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    用激光治疗,选择1.4 mm 导管,初始设置50 Fluence/40 Hz,再次设置50 Fluence,40 Hz。激光时间2 : 05,脉冲4810,光学相干层析术(OCT)示激光治疗前后血管内闭塞情况明显改善(图8)。365医学网 转载请注明

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    先用2.75×20 mm球囊扩张,随后置入3×30 mm支架,血管闭塞情况改善(图9)。365医学网 转载请注明

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1. Olivari Z, Rubartelli P, Piscione F, et al. Immediate results and one-year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions: data from a multicenter, prospective, observational study (TOAST-GISE). Journal of the American College of Cardiology 2003;41:1672-8.365医学网 转载请注明
2. Topaz O. Whose fault is it? Notes on "true" versus "pseudo" laser failure. Catheterization and cardiovascular diagnosis 1995;36:1-4.365医学网 转载请注明
3. Bilodeau L, Fretz EB, Taeymans Y, Koolen J, Taylor K, Hilton DJ. Novel use of a high-energy excimer laser catheter for calcified and complex coronary artery lesions. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2004;62:155-61.365医学网 转载请注明
4. Badr S, Ben-Dor I, Dvir D, et al. The state of the excimer laser for coronary intervention in the drug-eluting stent era. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interventions 2013;14:93-8.365医学网 转载请注明
5. Lam SC, Bertog S, Sievert H. Excimer laser in management of underexpansion of a newly deployed coronary stent. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2014;83:E64-8.365医学网 转载请注明
6. Giugliano GR, Falcone MW, Mego D, et al. A prospective multicenter registry of laser therapy for degenerated saphenous vein graft stenosis: the COronary graft Results following Atherectomy with Laser (CORAL) trial. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interventions 2012;13:84-9.365医学网 转载请注明
7. Fernandez JP, Hobson AR, McKenzie D, et al. Beyond the balloon: excimer coronary laser atherectomy used alone or in combination with rotational atherectomy in the treatment of chronic total occlusions, non-crossable and non-expansible coronary lesions. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2013;9:243-50.365医学网 转载请注明
8. McKenzie DB, Talwar S, Jokhi PP, et al. How should I treat severe coronary artery calcification when it is not possible to dilate a balloon or deliver a RotaWire? EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2011;6:779-83.365医学网 转载请注明
9. Giri S, Ito S, Lansky AJ, et al. Clinical and angiographic outcome in the laser angioplasty for restenotic stents (LARS) multicenter registry. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2001;52:24-34

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作者简介
周玉杰
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。主任医师、教授、博士生导
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