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心力衰竭临床风险的心电学评估
作者:李广平[1] 闫贤良[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]  
文章号:W113521  
2016/7/2 18:49:40    
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    慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是临床常见的心血管疾病的终末阶段,严重CHF的年死亡率为30%-40%。美国的一项统计资料显示,CHF患者约占人群的1.5%~2.0%;在年龄大于65岁的老年人当中约占6%~10%,严重CHF者则为3%~4% ,因CHF而死亡者每年约有25万,这在过去40年中已增加了6倍。目前,美国共有CHF患者约480万,每年新增病例40~70万。CHF仍然是至今为止发病率仍在继续增加的心血管疾病。

    慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是临床常见的心血管疾病的终末阶段,严重CHF的年死亡率为30%-40%。美国的一项统计资料显示,CHF患者约占人群的1.5%~2.0%;在年龄大于65岁的老年人当中约占6%~10%,严重CHF者则为3%~4% ,因CHF而死亡者每年约有25万,这在过去40年中已增加了6倍。目前,美国共有CHF患者约480万,每年新增病例40~70万。CHF仍然是至今为止发病率仍在继续增加的心血管疾病。随着我国经济的高速发展,人民生活水平的提高,我国冠心病的发病率越来越高,已经成为CHF最主要的病因,据统计[1]临床上60%~70%CHF是因冠心病引起的。多种因素参与了CHF的发生、发展过程,针对这些危险因素进行干预, 对于延缓CHF临床症状的出现和进展,改善患者的生活质量,提高生存率有很重要的意义。365医学网 转载请注明
    年龄是CHF死亡发生独立危险因素,年龄每增加1岁,1年病死率增加2.8%。左室功能障碍研究(studies of left ventricular dysfunction, SOLVD)表明, >64岁的CHF患者,其1年的死亡率是<64岁患者的1.5 倍。性别对CHF预后的影响尚不肯定。Framingham 研究显示,CHF患者2年死亡率男、女相似(38 %比37 %),而6年时男性死亡率高于女性(82%比67%)。左室射血分数(LVEF)低于40%的患者,4年病死率为9.8%,而LVEF高于40%的患者4年病死率为3.4%(P<0.001)[3]。Shan 等[4]研究了440名CHF的患者,随访52周,起初能步行者356例,6分钟步行距离中位数为218m,随访期间死亡率为33%;起初不能步行者75例,随访期间死亡率为61%,提示6分钟步行距离是预期晚期CHF患者的死亡独立的危险指标。SOLVD试验结果显示,CHF患者左室扩大、室壁张力增加和球形样变呈进行性,呈球形的大心脏预后差,说明左室大小、容积、肥厚、球形变和脑钠肽(BNP)也是预测CHF患者死亡的危险因素。北欧依那普利生存试验(Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, CONSENSUS)中,心功能在NYHA IV级者,年死亡率为54%。前瞻性随机氨氯地平生存评估(Prospective Randomized Survival Evaluation , PRAISE) 研究中,NYHA心功能分级为III~IV级的患者,在14.5个月时的死亡率为33%。365医学网 转载请注明
    随着疾病的进展,一部分CHF患者会出现肺高压,继发性肺动脉高压的形成致使右心室后负荷和左心室前负荷增加,心肌功能进一步受损,相对肺动脉压正常的患者而言,运动耐量更低,病死率增高,预示着左心衰竭向全心衰竭发展。心功能为NYHA III、IV级的患者大部分都合并有心房颤动(atrial fibrillation, AF),近50%的CHF患者死于恶性心律紊乱而导致的心性猝死,在预测患者发生恶性心律失常方面值得我们进一步研究。365医学网 转载请注明
    AF是CHF患者临床上常见的心律失常,Framingham心脏研究显示CHF病史是与房颤有关的独立危险因素。阵发性AF的频繁发作,不仅可以演变成持续性AF,影响心功能,而且其导致血栓栓塞的危险性较大。P波离散度(P wave dispersion, Pd)能反映心房内不同部位的非均质性电活动,是体表心电图预测AF的一个指标,对预测AF的发生具有较高的敏感性和特异性[5]。Dilaveris等[6]的研究表明Pd可有效预测阵发性AF发生的风险度,当Pd>40ms时,预测AF的敏感性为83%,特异性为85%,阳性预测准确度为89%。Turgut等[7]的研究中孤立性阵发性AF患者的Pd明显高于对照组,并且当其与P波最大时限联合观察时,预测阵发性AF的准确度可提高至90%以上。郭继鸿等[8]指出,Pd增大提示心房内部位依从性非均质电活动增加,进而引发房性心律失常和AF,Pd增大是AF发生的重要电生理基础。目前关于冠心病[9]、高血压[10]、先心病或瓣膜病合并阵发AF Pd的研究较多[11-13],但是对于冠心病CHF患者的Pd的研究还很少,Pd能否成为冠心病CHF患者发生房颤的预测因子尚有待进一步的研究。365医学网 转载请注明
    一般认为,急性心肌梗死急性期死亡的病例中约60%为心源性猝死。幸存者中约10%死于出院后第l年,此后每年病死率约为5%。我国50家医院住院病例调查显示,CHF住院率占同期心血管病的20%,死亡却占40%,大部分为猝死。如何识别可能猝死的高危人群一直是困扰临床心脏病学的一大难题。QT离散度(QTd)系指体表心电图各导联问QT问期的变异,是一个反映心室兴奋恢复的不同步性或心室复极的不均一性的概念,它反映心室复极的离散情况,从而探测发生室性心律紊乱的可能性[5]。临床研究显示,长QT间期综合征患者、心梗后有室速的患者以及药物致心律失常的患者,其QTd增加,部分抗心律失常治疗有效的患者,其QTd减少[13]。QTd与室性心律失常发生率成正比关系,QTd愈大,室性心律失常发生愈高,QTd离散度增大是冠心病心律失常性死亡的独立危险因子[15]。365医学网 转载请注明
    国外的一项研究[16]记录了612名冠心病患者PCI术前和术后6小时的心电图,计算术前和术后QTd的差ΔQTcd,并且随访14个月,研究结果表明ΔQTcd越小,患者的死亡率较高,并得出结论QTd与年龄、糖尿病、CK的峰值、三支病变都为冠心病患者死亡率的独立预测值。在扩心病(DCM)的患者中,QTd为心源性猝死的危险因素[17]。因此,QTd作为心律失常的一项指标可能具有预后指导意义。但在2003年发表的Diamond研究,平均随访18月的ECG发现QTd增大对重度充血性CHF和左室舒张功能不全的患者的全因死亡率,心源性死亡和心律失常性死亡没有预后价值。365医学网 转载请注明
    T峰-T末(Tpe)是反映心室肌跨壁复极离散度(TDR)的一个指标,其升高也为我们临床上评价CHF发作及反映TDR并对致死性心律失常的预测提供了一个重要线索。Wolk的研究[18]表明,最大Tpe值在有室性心律失常组大于无室性心律失常组,成对刺激后两组Tpe仍然有显著性差异。程宏勇等[19]通过将动态心电图检查中的44例患者按照是否出现室速分为两组,即室速组和非室速组,并对检查过程中记录的同步12导联各导联的Tpe进行手工测量,计算心率校正后的Tpe值。其结果显示,除V1导联外德其余各导联Tpe值及其校正值在室速组较无室速组显著延长,12导联平均的Tpe及其校正值在室速组较无室速组亦显著延长。以上研究结果表明,Tpe有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。但是目前关于Tpe的研究相对较少,在CHF患者中的应用也有待进一步的研究,并且目前对其正常值和测量导联目前尚无统一的标准。365医学网 转载请注明
    肺高压是由多种疾病引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加,最终导致右心衰竭的一类病理生理综合症。相对肺动脉压正常的患者而言,肺动脉压(PAP)高的患者运动耐量更低,病死率增高,目前研究认为,肺动脉高压是独立于年龄、已知的慢性阻塞性肺疾病、CHF、肾功能受损以外的引起CHF患者短期和长期死亡率增高的危险因素,肺动脉压每增高5mmHg,CHF患者的死亡率增高9%[20]。Ramasubbu 等[21]在美国的一项研究显示在慢性透析的病人当中,肺动脉高压与上升的死亡率相关,心脏超声也发现了上升的左室充盈压、升高的PAP和死亡率之间存在相关性。研究表明,PAP升高与较高的死亡率之间有密切的关系。目前诊断肺动脉高压的金标准是右心导管检查[22],但是右心导管检查由于经济因素和其为创伤性检查的特点,在我国尚得不到广泛的应用,限制了肺动脉高压患者在临床上使用右心导管进行临床评估。为此,研究冠心病患者心功能分级和超声诊断PAP之间的关系,同时关注CHF肺高压患者心电学指标的变化,如窦性心动过速、SITIIIQIII、右心室扩大/右束支阻滞评估右心室功能受损的程度等心电图表现,在临床上具更广泛实践意义。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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作者简介
李广平
单位:天津医科大学第二医院
简介:  博士,教授,博士生导师。   天津医科大学第二医院心脏科主任、大内科主任、天津脏病学研究所所长
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