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心力衰竭与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
作者:朱海[1] 谢萍[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]  
文章号:W113572  
2016/7/6 9:41:16    
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  HF是一个很重要的公共健康问题,它降低了患者的生活质量,加重了患者以及社会的经济负担,尽管新的药物及治疗方案层出不穷,但HF的发病率及疗效仍不容乐观,所以,近年来,人们更热衷于HF病因的研究,而OSAS就是导致HF发病的一个不容忽视的因素。   OSAS是指在睡眠中每小时发生5次或5次以上的呼吸暂停或低通气,并且时常伴有打鼾、嗜睡、睡眠中反复惊醒、白天乏力、注意力不集中以及记忆力减退等。
  HF是一个很重要的公共健康问题,它降低了患者的生活质量,加重了患者以及社会的经济负担,尽管新的药物及治疗方案层出不穷,但HF的发病率及疗效仍不容乐观,所以,近年来,人们更热衷于HF病因的研究,而OSAS就是导致HF发病的一个不容忽视的因素。 365医学网 转载请注明
  OSAS是指在睡眠中每小时发生5次或5次以上的呼吸暂停或低通气,并且时常伴有打鼾、嗜睡、睡眠中反复惊醒、白天乏力、注意力不集中以及记忆力减退等。目前,许多研究已证实OSAS与HF发生、发展有着密不可分的关系,但由于研究的样本量小,以及混杂因素例如肥胖、高血压、糖尿病及低氧血症等的干扰,仍未形成定论。而对于OSAS合并HF患者的治疗,目前仍缺乏统一的指南,各研究结果也不甚相同。本文就目前HF与OSAS病理生理联系及治疗方面的研究进展做一总结。 365医学网 转载请注明
1.OSAS与HF相关的病理生理改变 365医学网 转载请注明
  在生理情况下,85%的睡眠时间为非快速动眼(Non-Rapid Eye Movement, Non-REM)睡眠,在此过程中,机体的血压(Blood Pressure, BP)、心率(Heart Rate, HR)、交感神经兴奋度(Sympathetic Nervous Activity, SNA)以及代谢速率(Metabolic Rate, MR)均有所降低,而心脏迷走神经兴奋度(Vagal Nervous Activity, VNA)相应上升,此外,尽管在快速动眼(Rapid Eye Movement, REM) 睡眠时间内,BP、HR以及SNA会有所增加,但总体的平均值仍低于仍低于白昼,换言之,睡眠为心脏提供了宝贵的“休息”时间,而OSAS   则会对打破这种生理过程,继而对心脏功能产生负面影响。 365医学网 转载请注明
  与健康人群相比,OSAS患者上呼吸道内径较窄并且阻抗较高,意味着这些患者每次呼吸都需要克服这些阻力,这样就会导致胸腔内负压升高,继而引发左心室跨壁压差(心腔内压与胸腔内压之差)增大,引起左室后负荷增加,这种病理状态周而复始,左心室代偿性肥厚,需氧量增加,最终触发心肌重构,诱发HF[2]。此外,胸腔内负压升高同样会使静脉回心血量增加,右心室前负荷随之上升,而OSAS患者长期处于缺氧状态,肺动脉收缩导致右心室后负荷增加,两种机制共同作用,引起右心增大,室间隔移位,影响左心室充盈;这样,左心室后负荷增加,前负荷减少,每搏量与心输出量随之减少。 365医学网 转载请注明
  Xie等证明OSAS会导致患者长期处于低氧血症及高碳酸血症状态,使SNA持续性增加,而SNA增加会使交感神经活动度升高,促进去甲肾上腺素的分泌,导致血管阻力增加,左室后负荷随之上升,心肌耗氧量增加;还会激活RAAS系统,引起水钠潴留;去甲肾上腺素还会直接损害心肌细胞,这些机制最终会导致HF的发生。 365医学网 转载请注明
  高血压与HF的因果关系众所周知,阻塞性通气障碍会引起血压急剧升高,故而会在OSAS患者中观察到非杓型血压,数个研究[5,6]已证实OSAS与高血压的关系,这一点已经被学术界广泛接受,这里不再赘述。 365医学网 转载请注明
2.OSAS合并HF的治疗 365医学网 转载请注明
  CPAP是治疗OSAS的标准疗法,CPAP可以开放OSAS患者的上呼吸道,防止了呼吸暂停和低通气的发生,可以从多种方面对OSAS合并HF的患者带来益处。 365医学网 转载请注明
  左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)是判断HF患者预后的重要指标,对于LVEF≤45的患者,LVEF每下降10%,猝死的风险比就要上升39%。早在1991年,Malone等[8]首次研究了CPAP对HF患者左室功能的影响:使用非随机对照研究,对8名扩张性心肌病合并OSAS的患者(平均LVEF为37%)应用CPAP干预1月,结果显示8名患者LVEF值较前平均增加了49%,纽约心功能分级也有不同程度的提升,然而,停止CPAP干预后1周,8名患者的LVEF值及心功能分级均回落至干预前水平,提示CPAP治疗对于HF患者有积极作用。此后,又有数个随机对照试验研究了CPAP在治疗HF以及左室收缩功能不全中的地位。2003年,Kaneko等纳入了24名OSAS合并HF患者(病因包括缺血性心肌病以及扩张性心肌病,且在入组前3月内病情稳定),随机分为2组,分别给予最优化药物治疗以及最优化药物治疗合并CPAP,随访1月后,结果显示12位接受CPAP干预的HF患者与对照组相比,LVEF值平均增长9%,此外,白昼心率及平均收缩压均有下降。2004年,Mansfield等纳入40例OSAS合并HF患者,经过3个月CPAP干预,发现患者的平均LVEF值由干预前的38±3增加至43±0,夜间儿茶酚按的浓度也相应下降,并且患者均表示生活质量得到提升。随后,Ferrier等报道其团队应用最佳药物治疗联合CPAP治疗19例OSAS合并HF患者6月后,LVEF值平均增长了4.7%。与Kaneko等[9]的研究相比,Mansfield等[10]及Ferrier等[11]的研究结果虽然有统计学意义,但LVEF的增加幅度较小,可能与其夜间应用CPAP的时间减少有关。以上的数个研究均证明了CPAP在治疗OSAS合并HF患者中的重要地位,然而,CPAP有多种模式,何种治疗模式才能达到治疗效果的最大化?之前的研究[12]已经证实,普通CPAP(通气压力维持在1cm H2O)与自动调节压力的CPAP相比,二者在改善白昼嗜睡和睡眠暂停/低通气指数(AHI指数)方面作用相当。Smith等纳入26例OSAS合并HF患者,经过为期6周的干预后,发现接受普通CPAP干预的患者与接受自动调节压力CPAP的患者LVEF值的增长率相差1%,结果无统计学意义。但随后Egea等[14]纳入60例LVEF<45%的OSAS患者,随访3个月后,发现接受自动调节压力CPAP干预的患者LVEF值多增长了2.2%,并且还发现干预前LVEF值大于30的患者在干预后LVEF值有更显著地增长,提示干预前收缩功能越好的患者,接受CPAP治疗后会有更显著的疗效,研究还发现,CPAP治疗可以有效降低AHI指数。自动调节压力CPAP是否会给OSAS合并HF的患者带来更多的益处,这一点还需更多的研究来证实。 365医学网 转载请注明
  OSAS与高血压的发生发展有着重要的联系,这一观点目前已被广泛接受。高血压会增加心脏后负荷,引起心肌重构,诱发RAAS系统激活,最终导致HF的发生。前述Kaneko等的研究证实,与仅接受最佳药物治疗的患者相比,接受CPAP与最佳药物联合治疗的患者收缩压水平约低10mmHg,提示患者LEVF的增加也许与后负荷的减少有关。然而,Mansfield等和Egea[14]等却未发现2组患者血压水平有显著差异,提示患者LVEF值的增长与心肌收缩功能的改善有关,而不是后负荷的减少。 365医学网 转载请注明
  对于HF的患者来说,在可接受的范围内尽量降低心率,通过使舒张期相对延长,冠脉灌注增加,减少心脏做功和耗氧量,从而提升HF患者的预后。Kaneko等以及Tkacova等的研究均证实CPAP治疗可以显著降低OSAS合并HF患者的心率,而SNA的下降可能是CPAP减慢心率的重要生理机制。SNA的增加可以导致去甲肾上腺素水平升高,对心肌有直接的毒性作用,还会增加心脏后负荷,增加心律失常发生的风险。有学者使用肌肉交感神经兴奋度作为指标,经过1月的CPAP干预,证实了CPAP可以显著降低SNA。同样,Mansfield等证实经CPAP干预后,患者尿去甲肾上腺素水平下降了42%,作者认为,SNA的下降得益于低氧血症的改善。但Ferrier等[11]发现经CPAP治疗后,OSAS合并HF的患者尿儿茶酚胺水平无明显下降,这可能是由于Mansfield等[10]纳入的患者基线AHI指标更高,并且CPAP治疗的依从性较差有关。 365医学网 转载请注明
  OSAS合并HF患者长期接受CPAP治疗,是否可以改善患者的长期预后?在Wang等的一项研究中,有51位OSAS合并HF的患者,平均随访2.9年,其中14位接受CPAP治疗的患者死亡率较其余37位降低(每百人0% Vs. 每百人7.2%, p=0.07),差异虽无统计学意义,但也可以观察到一些趋势;在另一项[18]包含88位患者的研究中,平均随访2.1年,作者发现65位接受CPAP治疗的患者生存率显著高于23位未接受治疗的患者(67.7% Vs. 21.7%, p=0.001)。 365医学网 转载请注明
  从上文中可以看出,CPAP作为OSAS的标准疗法显然可以为HF患者带来益处,然而,HF的标准疗法是否可以减轻患者OSAS的症状?有数个研究回答了这个问题。有学者在对13位OSAS合并HF患者实施了心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)治疗后,患者的AHI指数显著下降;之后另一项研究也证实了这个结果;而Oldenburg等则表示CRT治疗5月后,患者的AHI指标无明显改变。以上3项研究均不是随机对照研究,可信度较低,还需大型RCT研究来填补这个空白。此外,Bucca等使用呋塞米及安体舒通对OSAS合并射血分数保留的HF患者干预3天后,发现患者上呼吸道口径增加,AHI指数明显下降(75-57, p<0.001)。 365医学网 转载请注明
3.总结 365医学网 转载请注明
  OSAS合并HF在临床上很常见,二者互相促进,形成恶性循环,严重的损害了患者的健康。因此,明确二者发病机制之间的联系就显得尤为重要;CPAP作为治疗OSAS的重要手段,可以为OSAS合并HF的患者带来多种益处,然而,目前已完成的研究中,大多数为非RCT,且样本量均较少,还有待对于大样本RCT来填补空白,此外,CPAP的依从性较差,临床上仍急需一种让患者更易接受的治疗方法。365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
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